Лечение гипертонической болезни стандарты

стандарты лечения! / Болезни сердца и системы кровообращения / Стандарт Артериальная гипертензия (амбулаторно)

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФот 22 ноября 2004 г. N 254«Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией»

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии с п. 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. N 5487-I (Ведомости съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, N 33, ст. 1318; Собрание актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, 1993, N 52, ст. 5086; Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 10, ст. 1143; 1999, N 51, ст. 6289; 2000, N 49, ст. 4740; 2003, N 2, ст. 167; N 9 ст. 805; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 27, ст. 2711) приказываю:

1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным артериальной гипертонией (приложение).

2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным артериальной гипертонией при оказании медицинской помощи.

социального развития РФ

от 22 ноября 2004 г. N 254

Стандарт медицинской помощи больным артериальной гипертонией

См. также Федеральную целевую программу «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации», утвержденную постановлением Правительства РФ от 17 июля 2001 г. N 540

1. Модель пациента

Категория возрастная: взрослые

Нозологическая форма: артериальная гипертония

Êîä ïî ÌÊÁ-10: I10

Фаза: первичная диагностика

Стадия: все стадии

Осложнение: любые осложнения

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

│ Код │ Наименование │ Частота │ Среднее │

│А01.10.001 │Сбор анамнеза и жалоб при патологии │ 1 │ 1 │

│ │сердца и перикарда │ │ │

│А01.10.002 │Визуальное исследование при патологии │ 1 │ 1 │

│ │сердца и перикарда │ │ │

│А01.10.003 │Пальпация при патологии сердца и │ 1 │ 1 │

│А01.10.004 │Перкуссия при патологии сердца и │ 1 │ 1 │

│А01.10.005 │Аускультация при патологии сердца и │ 1 │ 1 │

│А02.10.002 │Измерение частоты сердцебиения │ 1 │ 1 │

│А02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │ 1 │

│А02.26.003 │Офтальмоскопия │ 1 │ 1 │

│В03.016.06 │Анализ мочи общий │ 1 │ 1 │

│А05.10.001 │Регистрация электрокардиограммы │ 1 │ 1 │

│А05.10.007 │Расшифровка, описание и интерпретация │ 1 │ 1 │

│А09.05.020 │Исследование уровня креатинина в крови │ 1 │ 1 │

│А09.05.023 │Исследование уровня глюкозы в крови │ 1 │ 1 │

│А09.05.025 │Исследование уровня триглицеридов в │ 0,5 │ 1 │

│А09.05.026 │Исследование уровня холестерина в крови│ 0,5 │ 1 │

│А09.05.028 │Исследование уровня липопротеинов │ 0,01 │ 1 │

│ │низкой плотности в крови │ │ │

│А11.12.009 │Взятие крови из периферической вены │ 1 │ 1 │

│А02.01.001 │Измерение массы тела │ 1 │ 1 │

│А02.03.005 │Измерение роста │ 1 │ 1 │

│А02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 1 │ 1 │

│А02.12.002 │Измерение артериального давления на │ 1 │ 6 │

│А04.10.002 │Эхокардиография │ 0,01 │ 1 │

│А09.28.003 │Определение белка в моче │ 1 │ 1 │

│В01.023.01 │Прием (осмотр, консультация) │ 0,5 │ 1 │

│В03.016.02 │Общий (клинический) анализ крови │ 0,5 │ 1 │

│А04.12.003 │Ультразвуковая допплерография аорты │ 0,001 │ 1 │

│А04.12.005 │Дуплексное сканирование артерий │ 0,001 │ 1 │

│А05.10.004 │Холтеровское мониторирование │ 0,001 │ 1 │

│А06.09.008 │Рентгенография легких │ 0,01 │ 1 │

│А06.10.002 │Рентгенография сердца в трех проекциях │ 0,001 │ 1 │

│А09.05.004 │Исследование уровня альфа-липопротеинов│ 0,5 │ 1 │

│ │(высокой плотности) в крови │ │ │

│А09.05.009 │Исследование уровня С-реактивного белка│ 0,5 │ 1 │

│А09.05.017 │Исследование уровня мочевины в крови │ 0,5 │ 1 │

│А09.05.018 │Исследование уровня мочевой кислоты в │ 0,01 │ 1 │

│А09.05.084 │Исследование уровня гликированного │ 0,01 │ 1 │

│А11.05.001 │Взятие крови из пальца │ 1 │ 1 │

│А12.09.004 │Гипервентиляционная, ортостатическая │ 0,001 │ 1 │

│А12.10.001 │Электрокардиография с физическими │ 0,001 │ 1 │

│А12.12.004 │Суточное мониторирование артериального │ 0,0001 │ 1 │

│А12.28.002 │Исследование функции нефронов (клиренс)│ 0,001 │ 1 │

│А04.28.001 │Ультразвуковое исследование почек │ 0,1 │ 1 │

2. Модель пациента

Нозологическая форма: артериальная гипертония

Êîä ïî ÌÊÁ-10: I10

Стадия: все стадии

Осложнение: без осложнений

Условие оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

2.1. Лечение из расчета 6 месяцев

│ Код │ Наименование │ Частота │ Среднее │

│А01.10.001 │Сбор анамнеза и жалоб при патологии │ 1 │ 2 │

│ │сердца и перикарда │ │ │

│A01.10.005 │Аускультация при патологии сердца и │ 1 │ 2 │

│А02.09.001 │Измерение частоты дыхания │ 1 │ 2 │

│А02.10.002 │Измерение частоты сердцебиения │ 1 │ 2 │

│А02.12.001 │Исследование пульса │ 1 │ 2 │

│А02.12.002 │Измерение артериального давления на │ 1 │ 2 │

│А02.26.003 │Офтальмоскопия │ 0,5 │ 1 │

│А05.10.001 │Регистрация электрокардиограммы │ 1 │ 1 │

│А05.10.007 │Расшифровка, описание и интерпретация │ 1 │ 1 │

│А09.05.020 │Исследование уровня креатинина в крови │ 0,05 │ 1 │

│А09.28.003 │Определение белка в моче │ 0,05 │ 1 │

│А25.10.001 │Назначение лекарственной терапии при │ 1 │ 2 │

│ │заболеваниях сердца и перикарда │ │ │

│А25.10.002 │Назначение диетической терапии при │ 1 │ 2 │

│ │заболеваниях сердца и перикарда │ │ │

│А25.10.003 │Назначение лечебно-оздоровительного │ 1 │ 2 │

│ │режима при заболеваниях сердца и │ │ │

│А02.01.001 │Измерение массы тела │ 0,01 │ 1 │

│А02.03.005 │Измерение роста │ 0,01 │ 1 │

│В04.015.01 │Школа для больных с артериальной │ 0,9 │ 10 │

│А04.10.002 │Эхокардиография │ 0,01 │ 1 │

│А09.05.004 │Исследование уровня альфа-липопротеинов│ 0,01 │ 1 │

│ │(высокой плотности) в крови │ │ │

│А09.05.023 │Исследование уровня глюкозы в крови │ 0,01 │ 1 │

│А09.05.025 │Исследование уровня триглицеридов в │ 0,01 │ 1 │

│А09.05.026 │Исследование уровня холестерина в крови│ 0,01 │ 1 │

│А09.05.028 │Исследование уровня липопротеинов │ 0,01 │ 1 │

│ │низкой плотности в крови │ │ │

│А09.05.031 │Исследование уровня калия в крови │ 0,001 │ 1 │

│А09.05.041 │Исследование уровня │ 0,001 │ 1 │

│ │аспартат-трансаминазы в крови │ │ │

│А09.05.042 │Исследование уровня аланин-трансаминазы│ 0,001 │ 1 │

│А09.05.044 │Исследование уровня │ 0,001 │ 1 │

│ │гамма-глютаминтрансферзы# в крови │ │ │

│А11.05.001 │Взятие крови из пальца │ 1 │ 1 │

│А11.12.009 │Взятие крови из периферической вены │ 0,01 │ 1 │

│А12.12.004 │Суточное мониторирование артериального │ 0,01 │ 1 │

│А25.31.004 │Консультация провизора по подбору │ 0,01 │ 1 │

│ │лекарственных средств безрецептурного │ │ │

│ │отпуска и аналоговой замене │ │ │

│А04.28.001 │Ультразвуковое исследование почек │ 0,1 │ 1 │

│Фарма- │ АТХ* │ Международное │Частота │ ОДД** │ ЭКД*** │

│котера-│ группа │ непатентованное │назначе-│ │ │

│певти- │ │ наименование │ ния │ │ │

│Средства для лечения заболеваний почек│ 0,3 │ │ │

│и мочевыводящих путей │ │ │ │

│ │ │Гидрохлортиазид │ 0,5 │23,44 мг │ 4 218,75 мг │

│ │ │Индапамид │ 0,5 │ 2,50 мг │ 450,00 мг │

│Средства, влияющие на │ 0,9 │ │ │

│ │ │Атенолол │ 0,1 │116,67 мг│21 000,00 мг │

│ │ │Бетаксолол │ 0,3 │ 11,67мг │ 2 100,00 мг │

│ │ │Бисопролол │ 0,3 │10.83 мг │ 1 950,00 мг │

│ │ │Карведилол │ 0,3 │ 37,5 мг │ 6 750,00 мг │

│ │Ингибиторы АПФ │ 0,4 │ │ │

│ │ │Каптоприл │ 0,4 │ 125 мг │ 22 500 мг │

│ │ │Периндоприл │ 0,4 │ 6 мг │ 1 080,00 мг │

│ │ │Эналаприл │ 0,2 │ 20 мг │ 3 600,00 мг │

│ │Антагонисты кальция │ 0,2 │ │ │

│ │ │Амлодипин │ 0,6 │ 5 мг │ 900,00 мг │

│ │ │Верапамил │ 0,4 │ 240 мг │43 200,00 мг │

│ │альфа 1-адреноблокаторы │ 0,001 │ │ │

│ │ │Доксазозин │ 0,5 │ 7,5 мг │ 1 350,00 мг │

│ │ │Теразозин │ 0,5 │ 10мг │ 1 800,00 мг │

│ │Центральные агонисты │ 0,01 │ │ │

│ │ │Моксонидин │ 0,8 │ 0,4 мг │ 72,00 мг │

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. № 708н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)» (не вступил в силу)

О стандартах медицинской помощи больным см. справку

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю:

Утвердить стандарт первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни) согласно приложению.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 января 2013 г.

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 9 ноября 2012 г. № 708н

Стандарт
первичной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни)

Категория возрастная: взрослые

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь

Условия оказания: амбулаторно, в дневном стационаре

Форма оказания медицинской помощи: плановая

Средние сроки лечения (количество дней): 10

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*(4) — средняя суточная доза

*(5) — средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446)).

3. Граждане, имеющие в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; 2004, № 35, ст. 3607; 2006, № 48, ст. 4945; 2007, № 43, ст. 5084; 2008, № 9, ст. 817; 2008, № 29, ст. 3410; № 52, ст. 6224; 2009, № 18, ст. 2152; № 30, ст. 3739; № 52, ст. 6417; 2010, № 50, ст. 6603; 2011, № 27, ст. 3880; 2012, № 31, ст. 4322) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в Перечень лекарственных препаратов, в том числе перечень лекарственных препаратов, назначаемых по решению врачебной комиссии лечебно-профилактических учреждений, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18.09.2006 № 665 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 27.09.2006, регистрационный № 8322), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19.10.2007 № 651 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19.10.2007, регистрационный № 10367), от 27.08.2008 № 451н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10.09.2008, регистрационный № 12254), от 01.12.2008 № 690н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22.12.2008, регистрационный № 12917), от 23.12.2008 № 760н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28.01.2009, регистрационный № 13195) и от 10.11.2011 № 1340н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23.11.2011, регистрационный № 22368).

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при первичной артериальной гипертензии (гипертонической болезни). Стандарт рекомендован для использования при оказании первичной медико-санитарной помощи.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Гипертония — трудное для диагностирования заболевание. Ее симптомы, особенно на начальной стадии, схожи с обычным переутомлением и хронической усталостью. При поздней диагностике болезнь уже не поддается лечению и протекает с осложнениями. Еще одна причина проблем в диагностике — синдром белого халата. Он возникает у людей при посещении врача. Синдром может перерасти в отдельную болезнь, если игнорировать симптомы и не предпринимать мер.

Для выявления гипертонии применяют несколько методов обследования пациента: мониторинг давления в течение суток, составление анамнеза заболевания, стандартное физическое обследование и сбор анализов.

Для установления количества и частоты повышения АД (артериального давления) необходимо ежедневно измерять его уровень и записывать данные. Другой метод заключается в проведении суточного мониторинга. Суть его — измерение показателей АД в течение дня через каждые 15 минут и через каждые 35-45 минут во время сна. Суточный мониторинг назначают при жалобах пациентов на головную боль, головокружение, шум в ушах и фотопсии. Его проводят при помощи специального прибора, который автоматически снимает показатели АД и сохраняет их в памяти.

Уровень давления крови является повышенным — от 140 на 90 мм.рт.ст.

Еще одна важная часть диагностики гипертонической болезни сердца — сбор анамнеза. Сюда входят: история заболеваний, симптомы и жалобы пациента, данные о поражении внутренних органов. Врачи обращают внимание и на наличие наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, гиперлипидемии, сахарному диабету. Происходит оценка режима питания, физической активности человека, наличие вредных привычек, особенностей психологии и характера.

Дополнительно изучают психологический климат на работе и дома, соблюдение режима «работа-отдых», общее эмоциональное состояние.

Данное обследование необходимо для выявления дополнительных факторов риска:

• повышенный волосяной покров тела у женщин;
• ожирение, сопровождающееся появлением растяжек и патологическими изменениями кожи;
• патология почек;
• отеки на руках, ногах, лице;
• кровотечения.

При подозрении на гипертоническую болезнь осмотр желательно проводить в первой половине дня, а во время приема дважды снимаются показатели давления с интервалом в 20 минут. Если данные расходятся больше, чем на 5 мм.рт.ст., то берут среднее значение. Обязательными являются прослушивание сердца и легких, а также пальпирование щитовидной железы для установления размера и выявления узлов. Прощупывается также живот на наличие водянки, патологических изменений почек. Проводится физикальное обследование сердца на установление развития сердечно-сосудистых заболеваний, обнаружение шумов или изменений тонов.

Осмотр пациента и сбор анамнеза при гипертонии — обязательная часть обследования, и по его результатам врач назначает ряд анализов. Больному необходимо пройти несколько дополнительных процедур для определения состояния сердечно-сосудистой системы, головного мозга, почек, печени, органов зрения.

Пациенту нужно сдать анализы мочи и крови как общие, так и на уровень сахара, креатинина, мочевой кислоты. Они необходимы для определения степени поражения внутренних органов и выявления дополнительных факторов риска.

В стандарт обследования входит обследование органов-мишеней и определение их клинического состояния, влияющего на риск ССО.

В общий план диагностики гипертонической болезни входят:

• электрокардиограмма для выявления нарушения работы и патологий сердца;
• рентген легких;
• УЗИ внутренних органов.

На втором этапе обследования назначают:

• дополнительные исследования крови на холестерин;
• исследование липидного профиля крови;
• анализ состояния почек, щитовидной железы, надпочечников (они необходимы для определения наличия и степени патологий);
• ультразвуковое исследование сердца для выявления увеличения стенок левого желудочка, характерного для гипертонии;
• артериографию для определения состояния стенок артерий, просветов и наличия бляшек;
• ультразвуковое исследование кровотока в сосудах.

На основании полученных данных врач подтверждает диагноз, определяет степень и стадию гипертонии. Дополнительно могут быть назначены консультации и обследования у психолога, невролога и окулиста.

При подтверждении диагноза назначается комплексное лечение основного и сопутствующих заболеваний. Гипертонию лечат препаратами растительного и синтетического происхождения, обладающими успокаивающим и психотропным действием, мочегонными средствами и лекарствами, понижающими давление.

При наличии сопутствующих заболеваний выписываются соответствующие им препараты. В каждом конкретном случае дозировку и состав лекарственных средств назначает врач. Зависит это от таких факторов, как нарушения работы важных органов, эмоциональное состояние больного, пол, возраст, вес, показания АД.

Во время посещения больницы люди испытывают негативные эмоции: это может быть тревога или волнения, перевозбуждение, неконтролируемое напряжение мышц и спазмы. Каждое из этих состояний может спровоцировать резкое повышение кровяного давления, которое и диагностирует врач. Дома человек успокаивается и показатели приходят в норму.

Этот патологический синдром имеет медицинское название — гипертония белого халата. Главное отличие от стандартной гипертонической болезни состоит в изменении только систолического давления.

К группе риска относят людей:

• эмоциональных;
• нерешительных, закомплексованных, со слабой психикой;
• проживающих или работающих в некомфортной психологической обстановке;
• ведущих малоподвижный образ жизни;
• имеющих психические заболевания разного характера;
• злоупотребляющих курением, алкоголем, наркотическими веществами, стероидными или антидепрессантными препаратами.

При посещении врача у таких людей от растерянности и переживаний начинают дрожать руки и ноги, кожные покровы бледнеют, учащается сердцебиение. Тело запоминает ощущения и повторяет их в подобной эмоциональной ситуации. Еще одним симптомом является стойкое повышение в крови уровня вредного холестерина, сахара. Игнорирование симптомов и отсутствие контроля за питанием провоцирует появление сахарного диабета. Должны настораживать человека и беспричинная тревога, потливость, появление фотопсии, внезапные головокружения.

Периодическое нарушение сознания свидетельствует о наличии и быстром развитии гипертонической болезни, особенно если оно сопровождается потерей памяти, проблемами с речью и координацией движения.

Последствиями резкого перепада АД становятся:

• растяжение левого сердечного желудочка;
• заболевания почек;
• нарушения нормальной работы кровяной системы: инсульта, субарахноидального кровоизлияния или кровоизлияния в мозжечок;
• сердечная гемодинамика в зависимости от остаточных систолических объемов крови и степени поражения отделов сердца.

Прогрессирование синдрома повышает риск развития осложнений заболеваний сердечно-сосудистой системы, инсульта, поражения сосудов, почек. Особенную опасность представляет синдром в подростковом возрасте, у людей с сахарным диабетом, после операции на сердце и сосудах. В этом случае шанс развития гипертонической болезни сердца увеличивается.

У беременных женщин гипертонический синдром белого халата может спровоцировать выкидыш.

Феномен адаптации проходит без серьезных последствий для здоровья человека, если визит к врачу был единичным и не повторится в ближайшее время. При частых посещениях врача поднятие АД может привести к развитию гипертонического криза. Еще одна опасность — трудность с постановкой правильного диагноза. В результате некорректно проведенной терапии может ухудшиться состояние почек, печени, желудочно-кишечного тракта, сосудов.

Для определения связи между посещением врача и поднятием АД необходимы ежедневные измерения кровяного давления и выявления факторов, провоцирующих его повышение. Нормальными являются показатели артериального давления не выше 139/89 мм.рт.ст.

Обследование больных проводят в определенной последовательности:

• определение причины и величины повышения давления;
• оценка состояния сердечно-сосудистой системы и основных органов мишеней, выявление других заболеваний, которые могут повлиять на диагностику;
• выявление истории болезни;
• проведение физического обследования;
• применение лабораторных исследований.

В борьбе с синдромом эффективна комплексная терапия. Применение немедикаметозных методов лечения включает в себя назначение диеты, корректировку и введение физических нагрузок, отказ от алкоголя и курения. При отсутствии противопоказаний пациенту назначают курс массажа или физиотерапии. При лечении гипертонии белого халата врачи могут направить пациентов на консультацию к психологу. Из лекарственных препаратов назначаются успокоительные средства и лекарства, понижающие давление. Дозировку и комбинацию лекарств определяет лечащий врач на основании анализов, симптомов и эмоциональном состоянии пациента.

Стандарты оказания медицинской помощи при гипертонической болезни

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования — Специалист

1990 — Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

Гипертоническая болезнь чаще поражает старшее население, но не исключается вероятность развития и у молодого поколения. При любом раскладе, у каждого в семье есть родственник, который страдает данной патологией.

Данное заболевание нельзя просто называть артериальной гипертензией, так как второе понятие включает в себя все патологии, которые сопровождаются повышением артериального давления. В свою очередь, гипертоническая болезнь является разновидностью артериальной гипертензии, патогенетическое развитие и непосредственные причины которой нельзя установить. Есть предрасполагающие факторы, но нет очага, который давал бы такую клиническую картину.

Исходя из этого, ее нельзя вылечить навсегда, так как мы не можем применить никакого этиологического препарата для устранения непосредственной причины возникновения симптомов. Это заболевание можно лечить только симптоматически. Но при верном подборе препаратов, соблюдении всех предписаний врача, гипертензия не только не вызовет осложнений в виде инфаркта миокарда, стенокардии, тромбоэмболии, но и будет протекать латентно, совсем не мешая вести размеренную, полную приключений, жизнь.

Стандарты оказания медицинской помощи при гипертонической болезни делятся на плановые и экстренные.

Плановая терапия заключается в контроле участковым или лечащим врачом нормальных цифр артериального давления и исключения гипертонических кризов путем подбора базовой терапии.

Такая тактика обычно производится в поликлинике путем диспансерного учета.

Для установления точной стадии, степени риска возникновения осложнений, состояния сердечно-сосудистой системы необходим осмотр врачом и проведение некоторых видов исследований.

После того, как проведены все обследования, поставлен точный диагноз, подбирается лечение.

Пациент ставится на диспансерный учет и посещает врача 1 раз в 3,6 или 12 месяцев в зависимости от тяжести состояния.

Гипертония требует применения медикаментозной и немедикаментозной терапии.

Начинается все с коррекции образа жизни.

1. Подбирается диета. Соблюдение диетического стола подразумевает исключение алкоголя, кофеинсодержащих напитков. Ограничивать стоит употребление острых продуктов, жиров животного происхождения. Но основным правилом в диете является ограничение употребления поваренной соли. Рекомендованная доза составляет не более 1 столовой ложки в сутки. Показано дробное питание: прием пищи 4-6 раз в сутки в малых количествах (для удобства можно разделить общий объем прошлого трехразового питания на 5-6 порций).
2. Активизация. Необходимо уменьшить время пребывания в неподвижном сидячем состоянии. Рекомендована быстрая ходьба на свежем воздухе, частые прогулки в общей суточной норме 3-10 км. Приветствуется оздоровительные физические нагрузки.
3. Отказ от курения. Это сразу снижает ступень группы риска.
4. Нормализовать вес. У людей с повышенной массой тела (при индексе массы тела более 30) рекомендовано похудение. Часто только этот метод позволяет нормализовать артериальное давление.

Для гипертонии первой степени практически всегда хватает этого аспекта лечения. Другие стадии уже требуют применения лекарственной терапии.

Рекомендуют применять комплексную терапию с приемом нескольких групп препаратов. Это поможет быстрее нормализовать нарушенные цифры артериального давления путем воздействия на различные звенья патогенеза. Также это уменьшает нагрузку на организм высокой дозой препарата, что вторично профилактирует развитие побочных эффектов препаратов, привыкание и нарушение толерантности к лекарству.

При подборе необходимой дозы, пациент достаточно часто ходит на прием к врачу, обязательно ведет свой дневник с фиксированием артериального давления 2 раза в сутки, либо его помещают в стационар для круглосуточного наблюдения. Начинают лечение с минимальных доз с постепенным повышением при неэффективности.

Рекомендовано подбирать препараты с длительным действием (12 — 24 часа), чтобы снизить количество приемов в сутки к минимуму. Необходимо учитывать сопутствующие патологии пациента для исключения лекарств с противопоказаниями.

Гипертензивная болезнь лечится 6 основными группами препаратов, представители которых зарегистрированы в РФ:

• диуретики;
• ингибиторы АПФ;
• бета-адреноблокаторы;
• блокаторы кальциевых каналов;
• блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
• агонисты имидазолиновых рецепторов.

В лечении гипертензии нельзя обойтись без этой группы. В комплексное лечение обязательно должны входить диуретики, так как они помогают уменьшить периферические отеки (неприятное явление гипертонии) и уменьшить ОЦК для разгрузки сердечной мышцы и центральных сосудов. Чаще применяют тиазидоподобные диуретики, так как они быстрее и эффективнее. Немаловажным является приятная низкая стоимость препаратов. Но, при длительном применение тиазидов, врачи периодически чередуют их с калийсберегающими диуретиками в связи с высоким процентом потери Калия с мочой.

Эта группа также является приоритетной. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента оказывают свое действие путем блокировки каскада ферментативных процессов, начинающихся еще в почках. Отсутствие ангиотензин-ренин-альдостероновых эффектов приводит к расширению сосудов, распределению крови по периферии, уменьшению ОЦК, тем самым снижая давление. Также ингибиторы АПФ оказывают кардиопротекторное действие. Они уменьшают постнагрузку на сердечную мышцу, венозный возврат. Это способствует ремоделированию сердечной мышцы: уменьшается ее гипертрофия, улучшается сила сокращения и сердечный выброс.

Прямое действие препарата направлено на уменьшение частоты сердечных сокращений, восстановление ритма. В общем, они защищают больше сердечную мышцу от перегрузки и сохраняют более длительную работоспособность органа. За счет того, что в при блокаде бета-1-рецепторов в почках снижается выработка и выброс Кальция, автоматически уменьшается образование ренина. Это не дает запустить выше описанный каскад реакций, что способствует снижению давления в сосудах по типу ингибиторов АПФ.

Представители группы оказывают быструю помощь, несмотря на то, что действуют на медленные кальциевые каналы. Они снимают спазм гладкой мускулатуры, которая составляет основу сосудов. Из-за этого увеличивается возможность большего депонирования крови. Оказывают влияние на сердечную мышцу, замедляя проведение импульса через синусовый узел, уменьшают постнагрузку на сердце. Устраняет ишемизированные участки, блокирует коронароспазм (купируя приступ стенокардии).

Остальные две группы используются в качестве альтернативной терапии в случае неэффективности или индивидуальной непереносимости вышеописанных групп.

Наиболее оптимальные сочетания препаратов с учетом перекрестных влияний:

• диуретик + бета-адреноблокатор + блокатор кальциевых каналов;
• бета-адреноблокатор + ингибитор АПФ;
• ингибитор АПФ + диуретик;
• бета-блокатор +блокатор кальциевых каналов.

В случае несоблюдения предписаний врача или усугубления состояния организма, нарушения компенсаторных систем, может случиться гипертонический криз. Он может пройти без следов, а может осложниться инфарктом или инсультом, отеком легких или мозга.

Кризом будет считаться состояние, если приступ начался внезапно с индивидуальным резким повышением цифр систолического и диастолического давления.

Если криз неосложненный — без поражения органов-мишеней, то лечение в стационаре не требуется, так как состояние нормализуется в течение 24 часов.

В противном случае, для избежания летального исхода, пациента необходимо госпитализировать.

При оказании помощи, она делится на несколько этапов.

1. Доврачебная . В домашних условиях до прибытия скорой помощи, необходимо успокоить больного, восстановить дыхание, принять внеочередную дозу гипотензивного препарата. Если есть под рукой быстродействующий комбинированный препарат каптопрес или нифедипин, принять 1 таблетку сублингвально. Наложить горчичники на периферию или сделать горячие ванночки на конечности.
2. Догоспитальная. При неэффективности, врач скорой помощи в/в вводит раствор магнезии, нифедипин или клофелин на выбор, в/м лазикс. Под контролем тонометра, АД должно снизиться в течение 2 часов на 25%.
3. Госпитальная. В отделении врачи борются с осложнениями, применяя специфические терапевтические мероприятия, характерные для той или иной патологии.

Стандарты лечения гипертонической болезни врач берет из приказа Минздрава РФ, принятым в 2012 году и следует рекомендациям ВОЗ, разработанных Американским обществом артериальной гипертензии совместно с Американской ассоциацией сердца, обновленных в 2015 году.