Грибковые заболевания стопы ног

Микоз стоп – заразное заболевание, которое передается от больного человека к здоровому, а также от личных предметов, которыми пользовался человек с грибком стоп. Чаще всего передается болезнь во время посещения общественных мест, где ходят босиком. Теплое и влажное место – идеальная среда для длительного сохранения спор грибка в живом состоянии. Именно поэтому в банях, бассейнах и аквапарках нельзя ходить без обуви.

Способы заражения микозом стоп

Микоз стоп на фото

Человек становится заразным при первом появлении внешних признаков – сухости ног, зуде, шелушении. Чешуйки, которые отделяются от дермы, носят на себе споры грибков, и при попадании на кожу здорового человека происходить передача инфекции. Споры достаточно мелкие, они цепляются за межклеточное пространство, и начинают расти. Появляются нити мицелия, которые охватывают все большее и большое пространство.

В это время больному нельзя ходить босиком, так как он становится крайне заразным. Отличным способом приостановить распространение болезни среди домашних является ношение носков из хлопка.

Где чаще всего происходит заражение:

1. В саунах и банях.
2. В бассейнах аквапарках.
3. В момент примерки обуви.
4. Через постельное белье в гостинице или амбулатории.
5. При посещении пляжа.

Заражение микозом стопы происходит не всегда. При одних и тех же обстоятельствах один человек может не «подхватить» грибок, а второй сразу заболеет. Объясняется это силой иммунитета и другими факторами. Замечено, что быстрее заболевают при следующих обстоятельствах:

Микозное поражение стоп

1. Низкий иммунитет.
2. ВИЧ, Сахарный диабет и другие сопутствующие инфекции.
3. Несоблюдение гигиены.
4. Частая физическая активность, связанная с избыточным потоотделением.
5. Ношение тесной обуви.
6. Ношение синтетической одежды.
7. Гормональные проблемы у женщин.
8. Болезни, связанные с обменом веществ.
9. Частый контакт с химическими средствами.

Симптомы микоза стопы

Микоз стопы – неприятное заболевание, которое не только выглядит не эстетично, но и доставляет неприятные ощущения болеющим. Определить на 100%, заболели ли вы микозом, или у вас экзема, аллергия или другое заболевание, помогут только анализы, которые берутся методом посева или соскобом. Однако есть ряд признаков, по которым грибок можно определить визуально:

1. Излишняя сухость кожи – кожа становится сухой, начинает шелушиться, приобретает белый или серый оттенок.
2. Зуд – иногда настолько сильный, что больной расчесывает кожу, приводя к дополнительным травмам.
3. Болезненность.
4. Появление струпьев кожи.
5. Сухая кожа отходит в виде пленок.
6. Красные пятна, которые со временем сливаются.
7. Появление бляшек.
8. Неприятный запах – пахнет землей, плесенью.
9. При нажатии на кожу, может появляться белое отделимое.

Все эти симптомы появляются не сразу, а постепенно. Первым признаком может быть покраснение кожи и зуд, а уже через некоторое время к ним присоединяются остальные внешние проявления грибка.

Как начинается болезнь

Начало болезни протекает по одному из четырех типов:

Грибок на стопе с язвами

• Сквамозный, или чешуйчатый. Основной признак при таком пути развития микоза – это шелушение и образование сухих чешуек кожи.
• Интертригиозный характеризуется наличием на коже очагов, внешне подобных на опрелости.
• Дисгидротический вызывается дисфункциональностью и усиленной работой потовых желез.
• Онихомикоз поражает, как правило, ногти на ногах.

При чешуйчатой форме начинающегося микоза больные длительное время не замечают появление болезни. О том, что грибок поразил кожу, говорит только небольшое покраснение и излишняя сухость кожи, которую маскирует обычный крем для ног.

Второй тип начинается с появления пузырьков и сыпи, внутри которых находится жидкость. Множественные пузырьки могут сливаться, образуя очаги до 5-8 мм. Через некоторое время на их месте появляются язвы, и к имеющимся симптомам присоединяется боль. Это самый распространенный способ болезни, и чаще всего он затрагивает межпальцевое пространство.

Дисгидротический тип имеет следующие симптомы: появляются трещины на коже с белым ободком, постоянная повышенная влажность в месте локализации микоза, разрыхление кожи и сильная болезненность.

При онихомикозе страдают в первую очередь ногти. Они изменяют окраску, появляются наросты, а при атрофической форме – расслоение и истончение ногтя. Может воспаляться ногтевой валик, ногти крошатся и неустойчивы в ногтевом ложе.

Почему грибок стопы необходимо лечить

При начальной стадии грибка не все спешат обращаться за помощью к врачам, избегая даже самой диагностики. Первая стадия микоза обычно протекает безболезненно, ее симптомы могут быть стерты, а на небольшое покраснение и излишнюю сухость мало кто обращает внимание. Запущенные стадии грибка чаще всего встречаются у мужчин и пожилых людей.

Однако микоз – это болезнь, которая не только изменяет внешний вид ног, делая их менее привлекательными. Грибок стоп при стремительном развитии поражает огромные участки кожи, которые начинают кровоточить, покрываясь язвами и эрозиями. Человек может стать полностью беспомощным, так как в начальной стадии, казалось бы, безобидное заболевание может полностью лишить человека возможности ходить.

Но это еще не все. Грибки, которые селятся на ногах, выделяют вредные вещества и токсины в процессе своей жизнедеятельности, которые действуют разрушительно на многие органы и ткани, а также вызывают общее отравление человека. Если грибок стопы не лечить, могут появиться следующие симптомы:

• Частая головная боль.
• Тошнота.
• Понижение или повышение давления.
• Слабость, снижение работоспособности.
• Повышенная тревожность.

Кроме того, не эстетично выглядящие ноги приводят к стрессу у многих женщин, которые начинают комплексовать, стесняться одевать открытую обувь. В целом микозы стоп способны значительно ухудшить качество жизни любого человека.

Стадии микоза стоп

Как и любой другой грибок, микоза, расположившийся на ногах, имеет 3 стадии:

• Начальная стадия или первая.
• Средняя стадия или вторая.
• Запущенный грибок или третья стадия.

Поражения дермы при микозе стопы

Отличаются стадии грибка не столько временем болезни, сколько процентом поражения стопы. Так, грибок, который занимает до 10% стопы, относят к начальному. Он легко и достаточно быстро поддается лечению даже местными препаратами. А вот если поражение составило более 30% от ногтей или стоп, то говорят уже о запущенной стадии. Такую стадию лечат не только наружно, но и таблетками, при этом вероятность того, что потребуется несколько курсов лечения – велика.

Чаще всего к врачу обращаются пациенты со 2 и 3 стадией грибка. При этом за последние годы число заболевших выросло на 2,5%. Возможно, эта цифра косвенно подтверждает, что люди стали просто чаще обследоваться и доверять традиционной медицине.

Профилактика микоза стоп

Профилактика микоза актуальна в двух случаях. Необходимо продолжать профилактические мероприятия после терапии некоторое время, если пациент не сдавал анализ на грибок после выздоровления. Это достаточно серьезная инфекция, которая может возвращаться несколько раз, особенно если человек не изменил образ жизни и не избавился от сопутствующих заболеваний. Но и полностью здоровый человек может получить грибок стоп, если не будет соблюдать следующие правила:

1. Соблюдайте правила гигиены. Это не значит, что надо ежедневно 2 раза в день мыться гелем или мылом – слишком частое мытье моющими средствами разрушает внешний слой кожи и липидный барьер, в результате чего инфекции проще внедриться в дерму.
2. Не допускайте чрезмерной потливости. Жаркая и влажная среда – идеальна для размножения этих микроорганизмов.
3. Устраните проблемы обмена веществ, гинекологические болезни и другие хронические заболевания.
4. Не ходите босиком в бассейне, бане, общем душе.
5. Имейте в домашней аптечке любую противомикробную мазь, и наносите ее на стопы каждый раз, если вам необходимо переночевать в гостинице, и вы не уверены в чистоте белья.
6. Избавьтесь от давящей обуви. Грибок часто начинается с большого пальца стопы, так как именно он чаще всего подвергается физическому воздействию при ношении слишком малой или узкой обуви.
7. Выбирайте натуральные материалы для носков и обуви.

Если у вас дома у кого-то обнаружен грибок стопы, для больного надо выделить отдельный спальный набор белья, полотенце, тапочки, ножницы. Их необходимо регулярно стерилизовать методом кипячения, а в случае с маникюрными принадлежностями – методом обработки спиртом.

Лечение

Микоз стопы необходимо обязательно лечить. Обычно лечение назначает врач, выбирая подходящий алгоритм исходя из состояния больного, сопутствующих заболеваниях, состояниях и других особенностей болезни – стадии, места локализации очага, типа грибковой инфекции.

Комплексное лечение с таблетками

Добиться быстрых результатов поможет комплексное лечение, когда кроме местных препаратов, назначается прием таблеток. В зависимости от активного вещества в препаратах прием лекарство может быть многократным или однократным. Местное лечение способно быстро разрушить оболочку мембраны грибка, приводя к его смерти. Комплексное лечение считается оптимальным решением при распространении грибка по всей стопе.

Местное лечение

На начальной стадии, когда грибок не распространился на обширные участки, и не оказывает большого отрицательного воздействия через лимфотическую систему на состояние больного, можно вылечить его с помощью местного лечения. Для этого фармацевтами были разработаны разные формы препаратов, которые следует наносить непосредственно на очаг микоза:

Крем от грибка стопы

• Крем.
• Мазь.
• Паста.
• Спрей.
• Раствор.

Перед нанесением местного препарата кожу следует подготовить – тщательно вымыть и высушить. При онихомикозе ног ногти распаривают и спиливают верхнюю часть ногтевой пластины.

Народная медицина и грибок стопы

Иногда грибок стопы можно вылечить методами народной медицины. Чаще всего предлагаются ванночки для ног из разнообразных составляющих. Для ванночек берут растительное сырье – сборы трав, ветки малины, почки хвойных деревьев, кору дуба и так далее. Однако встречаются и боле экзотические рецепты – в их составе может быть тертое мыло, белизна и другая химия.

При использовании народных рецептов следует помнить, что они не являются панацеей от грибка и помогают не всегда. Однако они отлично справляются с симптоматическим лечением, убирая зуд, подсушивая и заживляя мелкие ранки.

Клинические формы микоза стоп

Лечение грибка стопы

При грибке стопы его часто также называют дерматофитией или дерматомикозом. Если грибок перекинулся на ногти ног, тогда говорят о появлении онихомикоза. Также выделяют клинические формы микоза:

• межпальцевый грибок (выглядит как покраснение и гипертермия с шелушением между пальцами, бывает мокрым и сухим, это наиболее частое заболевание при поражении микозом);
• гиперкератоз (патология, при которой происходит чрезмерное шелушение и отслаивание верхнего слоя кожи ступней, поражённой грибком, верхний слой кожи может полностью иссушиться и слезть);
• дерматофиды (представляет собой сыпь аллергического характера, которая сопровождает грибковые заболевания). Также эта форма носит название аллергический контактный дерматит, осложненный микозом.

Клиническую форму определяет врач-дерматолог и назначает соответственное лечение.

Стертая картина микоза

Стертая форма микоза проявляется шелушением

При сильном иммунитете начальная стадия грибка может длительное время практически не обращать на себя внимание. Небольшое покраснение и шелушение по краям стопы не доставляют больному неприятных ощущений, и больной не проходит вовремя лечения, становясь источником инфицирования множества людей. Стертая картина микоза – распространенное явление, однако надо знать, на что обратить внимание, чтобы не пропустить распространение болезни. При стертых симптомах грибок выглядит так:

1. Небольшое покраснение, как правило, овальной или вытянутой вдоль стопы формы.
2. Сухая кожа.
3. Появление трещин на пятках желтого или беловатого цвета.
4. Появление неприятных ощущений при ходьбе или потоотделении.
5. Небольшой зуд, который быстро устраняется мытьем ног или кремом.
6. Появление небольших борозд на ногтях или белых пятен.
7. Цвет большого ногтя на ногах отличается от других ногтей.

Все эти признаки редко появляются одновременно при стертой клинике грибка на стопах, однако даже появление 1-3 признаков должно служить поводом для обращения к врачу и постановке диагноза путем анализа.

Мокрый микоз

Мокрая форма микоза стопы

Мокрый микоз – это осложненная форма грибковой инфекции. При большом очаге грибка стопы и длительном игнорировании заболевания на месте очага появляются микротрещины, которые со временем расширяются, превращаясь в язвы и эрозии. Они длительное время не заживают, причиняют пациентам боль и неудобство, иногда больные не могут самостоятельно передвигаться от боли. Мокрый микоз появляется в местах наибольшего скопления пота – между пальцами и у их основания. Лечится он антимикотиками и подсушивающими мазями – например, цинковой. Хорошо зарекомендовали себя различные подсушивающие присыпки – например, местный антибиотик бонеоцин.

Мокрый микоз чаще других форм осложняется бактериальной инфекцией.

Осложненный микоз стопы

Грибок разрушает верхний слой дермы, открывая ворота для других бактерий, среди которых стафилококки и другие микроорганизмы. Первый признак осложнения микоза стопы бактериальной инфекцией – появление гнойных выделений.

В таком случае пациентам кроме антимикозных препаратов назначают антибиотики Амфосфат, Фунгилин, Фунгизон, Сарамицетин, Венцидин, активные в отношении грибковых поражений, а также антибиотики широкого спектра действия.

Возможно местное применение вытягивающих гной повязок, например с солью. Также хорошо себя зарекомендовал стрептоцидовый порошок и его аналоги.

Заниматься лечением осложненного микоза стоп должен высококвалифицированный и опытный специалист. С помощью индивидуального медицинского подхода и основываясь на результатах диагностики он подбирает подходящую под каждый случай, действенную и эффективную схему лечения. В обязательном порядке назначаются противогрибковые препараты, проводится местная терапия для снижения неприятных симптомов. Назначаются в случае необходимости антибиотики и витамины.

Отзывы

• Саша: «Я подхватил грибок стопы летом, когда ходил босиком по территории дома. Врач мне сказал, что этот грибок может жить даже в обычной почве, и при снижении иммунитета болезнь проявляется. У меня грибок начался между пальцами. Появился зуд и жжение, кожа стала красной и немного грубой, потом начала шелушиться и покрываться корочками. Когда корочки отваливались, под ними были язвочки. Я выпил одну таблетку дифлюкама, как мне советовал врач, и смазывал в течение месяца стопы клотримазолом. Мне лечение помогло».
• Ольга: «Зимой я люблю ходить в баню, и вот недавно у меня стали сильно шелушиться стопы. Я думала, не хватает витаминов, но потом обнаружила сильное покраснение между пальцами. Врач поставил мне диагноз «микоз стопы», и назначил местное лечение. Мажу ноги кремом 2 раза в день, покраснение прошло, но курс необходимо продолжить, чтобы грибок не вернулся».

Вывод

Микоз стоп может появиться у каждого, поэтому важно знать, какие симптомы характерны этому заболеванию. На основании исследования врач назначит правильное лечение, которое может продлиться от 1 недель до года. Как видно на фото, микоз в зависимости от расположения и штамма грибка может проявляться по-разному. Чтобы сохранить свое здоровье, обязательно следуйте инструкции по профилактике дерматомикоза.

Микозы кистей, стоп и туловища. Клинические рекомендации.

Микозы кистей
стоп и туловища

• Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Оглавление

• Ключевые слова
• Список сокращений
• Термины и определения
• 1. Краткая информация
• 2. Диагностика
• 3. Лечение
• 4. Реабилитация
• 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
• Критерии оценки качества медицинской помощи
• Список литературы
• Приложение А1. Состав рабочей группы
• Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
• Приложение А3. Связанные документы
• Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
• Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

• Микоз гладкой кожи
• Микоз ногтей
• Микоз кистей
• Микоз стоп
• Микоз туловища
• Дерматофития
• Эпидермофития паховая
• Кандидоз кожи и ногтей
• Микоз крупных складок
• Онихомикоз
• Trichophyton rubrum
• Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale
• Epidermophyton floccosum
• Candida

Список сокращений

ИП – интенсивный показатель

ПМК – поверхностные микозы кожи

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

Spp. – speciales, вид.

Термины и определения

Микозы кистей, стоп и туловища – заболевания, вызываемые патогенными грибами, поражающими кожу и ее придатки.

Патогенные грибы – Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale, Epidermophyton floccosum и грибы рода Candida.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Микозы кистей, стоп и туловища – заболевания, вызываемые патогенными грибами, поражающими кожу и ее придатки; патогенные грибы: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale, Epidermophyton floccosum и грибы рода Candida.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями дерматофитий являются патогенные грибы Trichophyton rubrum (90%) и Trichophyton mentagrophytes, var. interdigitale. Реже эти заболевания вызываются Epidermophyton floccosum и грибами рода Candida [1, 2].

Заражение патогенными грибами может происходить при непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.), при посещении спортивных залов, бань, саун, бассейнов.

Проникновению грибов в кожу способствуют ссадины, трещины в межпальцевых складках, обусловленные потертостью, повышенной потливостью или сухостью кожи, плохим высушиванием после водных процедур, узостью межпальцевых складок, плоскостопием, расстройством кровообращения при сосудистых заболеваниях конечностей и др. Микозы могут приобретать распространенный характер при наличии сопутствующих заболеваний – эндокринных, чаще сахарного диабета, иммунных нарушений, генодерматозов, заболеваний крови, а также при использовании антибактериальных, кортикостероидных и цитостатических препаратов.

1.3 Эпидемиология

Результаты многоцентрового исследования показали, что доля больных поверхностными микозами кожи (ПМК) в структуре дерматологической патологии составила 14%, из них 34,6% приходилось на микозы стоп. Интенсивный показатель (ИП) заболеваемости ПМК – 94,5‰, дерматомикозами – 62,5‰, микозами стоп – 32,7‰. ИП заболеваемости микозами стоп в городах РФ варьировал от 4,1 до 162‰ [3].

В структуре дерматофитий лидирует микоз стоп – 35,7% случаев, второе место по частоте занимают дерматофитии крупных складок – 26,4% больных. Микозы гладкой кожи регистрируются – у 20,9% обследованных. Дерматофитии других локализаций выявляются реже: конечностей (кроме стоп и кистей) — в 7,8% случаев, кистей — в 6,3%, лица — в 2,9%.

Среди больных микозом стоп преобладают мужчины – 57,8 и 42,3% соответственно, а его распространенность с возрастом увеличивается. Наиболее значимой группой риска являются лица старше 50 лет, которые составляют 37,8%, в возрасте 40-49 лет распространенность микоза стоп составляет – 20,5%, в возрасте 30-39 лет – 22,8%, а на возрастную группу от 10 до 29 лет приходится 17,8%. В структуре микоза стоп преобладает сквамозная и интертригинозная форма. При поражении ногтевых пластин нормотрофический тип онихомикоза выявляется в 48,2% случаев, чаще на III—IV пальцах.

1.4 Кодирование по МКБ 10

B35.1 – Микоз ногтей;

B35.2 – Микоз кистей;

B35.3 – Микоз стоп;

B35.4 – Микоз туловища;

B35.6 – Эпидермофития паховая;

B37.2 – Кандидоз кожи и ногтей.

1.5 Классификация

1. Микоз гладкой кожи.
2. Микоз крупных складок.
3. Микоз кистей.
4. Микоз стоп:

1. сквамозная;
2. гиперкератотическая;
3. интертригинозная;
4. дисгидротическая форма.

1. Онихомикоз:

1. дистальный (дистально-латеральный);
2. поверхностный (поверхностный белый);
3. проксимальный.

1.6 Клиническая картина

Микоз гладкой кожи

Высыпания могут локализоваться на любом участке тела, чаще на голенях, бедрах, ягодицах, животе.

Типичные клинические признаки дерматофитии гладкой кожи:

• четкие границы;
• периферический рост;
• кольцевидные или неправильные очертания с приподнятым воспалительным валиком на периферии;
• признаки регресса в центре очага.

Для эритематозно-сквамозной формы руброфитии характерно наличие розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из сочных папул. Нередко папулы бывают покрыты мелкими пузырьками и корочками. Пятна изначально небольшие, склонны к центробежному росту и слиянию друг с другом, при этом они образуют обширные очаги с фестончатыми очертаниями, занимающие обширные области кожного покрова.

Фолликулярно-узелковая форма руброфитии отличается поражением пушковых волос в пределах эритематозно-сквамозных очагов. Волосы утрачивают естественный блеск, становятся тусклыми и ломкими.

Микоз крупных складок

Грибковое поражение крупных складок характеризуется появлением на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже – в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях шелушащихся розовых пятен. В начале заболевания размер элементов составляет до 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, при этом воспалительные явления в центре могут уменьшаться, в связи с чем в центре очага окраска становится бледной, при этом могут сохранятся мелкие узелки. Формируются крупные (до 10 см в диаметре) кольцевидные шелушащиеся пятна красного цвета, образующие при слиянии «фестончатые» очаги. Границы очагов четкие, подчеркнуты отечным более ярким воспалительным валиком, на его поверхности могут появляться пузырьки, корочки и чешуйки. Субъективно высыпания сопровождаются зудом.

Поражение крупных складок, вызванное Candida spp имеет вид отечных очагов тёмно-красного цвета, с умеренно влажной или мацерированной поверхностью, по периферии которых часто наблюдается своеобразный бордюр (отслаивающийся эпидермис) белесоватого цвета и дочерние мелкие отсевы.

В начале заболевания микоз кистей характеризуется поражением кожи ладоней и носит односторонний характер, может сочетаться с онихомикозом кистей. Клинически наблюдаются сухость кожи и легкая эритема, муковидное шелушение, гиперкератоз и акцентуация кожных борозд. Вследствие хронического воспаления снижается эластичность кожи и сухости пораженных участков могут появляться мелкие трещины. Возникающие очаги на тыле кистей имеют прерывистые края и состоят из узелков и корочек. Инфицирование кистей, гладкой кожи и складок, как правило, происходит из очагов руброфитии стоп в результате аутоинокуляции; в редких случаях возникает первично при экзогенном внедрении грибов.

Сквамозная форма характеризуется наличием шелушения на коже межпальцевых складок, подошв. Все микозы стоп как правило начинаются с этой формы. В области боковых поверхностей подошв также могут наблюдаться явления десквамации эпидермиса. Изменения кожи не сопровождаются субъективными ощущениями.

Гиперкератотическая форма проявляется диффузным или очаговым утолщением рогового слоя (гиперкератозом) боковых и подошвенных поверхностей стоп, несущих наибольшую нагрузку. Обычно пораженные участки кожи имеют слабовыраженную воспалительную окраску и покрыты отрубевидными чешуйками. Измененная стопа может иметь вид «подследника» или «индейского чулка» — «мокасиновый тип». Шелушение в кожных бороздах создает утрированный рисунок, что придает коже «припудренный» вид. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность в местах поражения.

Интертригинозная (межпальцевая) форма клинически сходна с опрелостью. Поражаются межпальцевые складки, чаще между III и IV, IV и V пальцами стоп. Процесс характеризуется гиперемией, отечностью, мокнутием и мацерацией, в ряде случаев – пузырьковыми высыпаниями. Нередко образуются эрозии, покрытые серой массой клеточного детрита, а со временем и глубокие болезненные трещины с воротничком отечного отслаивающегося эпидермиса по краям. Субъективно отмечаются зуд, жжение, болезненность в очагах поражения.

Дисгидротическая форма представляет собой наиболее тяжелую форму заболевания и проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация высыпаний – свод стопы, а также межпальцевые складки и кожа пальцев. Сливаясь, пузырьки образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово?красного цвета, выделяющийся экссудат подсыхает с формированием коричневых корок. Высыпания располагаются на неизмененной коже. При развитии процесса присоединяются гиперемия, отечность и зуд кожи, что придает этой разновидности сходство с острой дисгидротической экземой.

Выделяют нормотрофический, гипертрофический и атрофический типы онихомикоза. Для нормотрофического типа характерно появление в толще ногтя полос желтоватого и белого цвета, при этом ногтевая пластинка не изменяет своей формы, подногтевой гиперкератоз не выражен.

При гипертрофическом типе ногтевая пластинка утолщается за счет подногтевого гиперкератоза, приобретает желтоватую окраску, крошится, края становятся зазубренными.

Атрофический тип онихомикоза характеризуется значительным истончением, отслойкой ногтевой пластинки от ногтевого ложа с образованием пустот или частичным ее разрушением.

Также в зависимости от поражения ногтя различают дистальный, дистально-латеральный, белый поверхностный, проксимальный подногтевой, тотальный дистрофический онихомикоз.

Клиническая картина кандидозного онихомикоза обычно представлена проксимальной формой, реже – дистальной.

При проксимальной форме наблюдается желтовато-коричневый или буроватый цвет ногтевой пластины с участком выраженной ломкости, что приводит к образованию обрезанного сбоку края ногтя (проксимально-латеральный вариант). Процесс сочетается с явлениями паронихии, когда могут наблюдаться флюктуация и гнойное отделяемое при пальпации воспалённого ногтевого валика.

Дистальная форма кандидозного онихомикоза проявляется изменением окраски, гиперкератозом и последующим лизисом ногтевой пластины со свободного (дистального) края.

Клиническая картина плесневого онихомикоза чаще представлена дистальной формой и наблюдаемой у пожилых людей, уже страдающих онихопатиями стоп различного генеза, как грибковой, так и негрибковой природы (вторичный онихомикоз). Ногтевая пластина приобретает различную окраску (чёрную, зеленовато-желтую или серую) в зависимости от плесневого возбудителя, вызвавшего данную патологию. Данные изменения зависят от пигментообразовательной деятель­ности грибов и частой их ассоциации с бактериями и дрожжеподобными грибами. В дальнейшем нижняя часть ногтя разволокняется, верхняя — утолщается. Развивается выра­женный онихомикоз, ноготь деформируется, нередко изменя­ется по типу онихогрифоза, наиболее часто поражаются ногтевые пластины больших пальцев стоп.

Проксимальная форма онихомикоза с паронихией или без неё, вызываемая плесневыми грибами, встречается намного реже.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Микоз гладкой кожи

При микозе гладкой кожи характерно появление розовых или красно-розовых с синюшным оттенком пятен округлых очертаний, имеющих четкие границы. На поверхности пятен обычно присутствуют мелкие чешуйки, по их периферии проходит прерывистый валик, состоящий из ярких узелков. Пятна изначально небольшие, но со временем увеличиваются в размере.

У большинства больных отмечается зуд в очагах поражения. Течение хроническое, без склонности к инволюции, с обострениями в теплое время года и ухудшение при нанесении топических глюкокортикостероидов.

Микоз крупных складок

При микозе крупных складок на коже паховых областей, внутренних поверхностях бедер, мошонке, реже – в межъягодичной складке, а также в подмышечных и субмамарных областях появляются шелушащиеся розовые пятна. В начале диаметр высыпаний составляет до 1 см в диаметре, далее они увеличиваются в размерах, с формированием крупных (до 10 см в диаметре) кольцевидных или сплошных очагов, сопровождающиеся зудом или жжением.

В начале заболевания поражение кожи кистей носит односторонний характер, нередко сочетается с поражением ногтевых пластин и сходными проявлениями на коже стоп.

Основными жалобами при микозе кистей являются сухость и утолщение кожи, шелушение и усиление складок кожи на фоне незначительной гиперемии, субъективно сопровождающиеся зудом.

Начало заболевания обычно остается незамеченным самим больным и характеризуется незначительным шелушением. С течением времени шелушение усиливается и распространяется, занимая значительную площадь стопы и появляется зуд.

В весенне-летней период или при повышенной потливости ног, при ношении влажной обуви в межпальцевых промежутках появляется в начале – незначительная мацерация кожи, сопровождающаяся легким жжением или зудом, а в дальнейшем – формируются глубокие трещины, вызывающие жжение и болезненность.

При отсутствии лечения с течением времени болезненные дефекты разрешаются самостоятельно, но в межпальцевых промежутках может сохраняться шелушение.

На фоне длительно сохраняющегося шелушения кожи стоп на своде или в области пятки в летний период могут возникнуть плотные пузырьки диаметром до 5 мм с прозрачным содержимым, увеличивающиеся в размерах и сливающиеся между собой. Вскрытие пузырьков приводит к образованию эрозий, а экссудат ссыхается с образованием пластинчатых коричневых корок. Подобные проявления сопровождаются зудом различной интенсивности, инфильтрации и отека кожи.

При грибковом поражении ногтевых пластин основными жалобами является изменение внешнего вида ногтей стоп и кистей. Нередко поражение ногтей развивается на фоне длительно существующих незначительных изменений кожи стоп и кистей в виде гиперемии и шелушения.

Изменения ногтевых пластин характеризуются потерей блеска, прозрачности, изменением ее цвета, могут появляться участки белого, серого, желтого, а иногда темного цвета, со временем поражающие всю пластину. Структура ногтя также может изменяться – он утолщается, или наоборот истончается, отслаивается, свободный край становится неровным и крошится.

2.2 Физикальное обследование

Объективные клинические проявления микозов кистей, стоп и туловища, выявляемые при физикальном обследовании, описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется микроскопическое исследование поражённых ногтевых пластин, соскоба чешуек с очагов на гладкой коже.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

• Для определения вида возбудителя рекомендуется культуральное исследование и методы амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР) с использованием тест-систем, разрешенных к применению в Российской Федерации [7].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 2++)

• При назначении системных антимикотических препаратов рекомендуется проведение биохимического исследования сыворотки крови для определения уровня билирубина, АСТ, АЛТ, ГГТ, щелочной фосфатазы, глюкозы.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.4 Инструментальная диагностика

• При резистентных к терапии формах онихомикоза рекомендуется проведение ультразвукового исследования поверхностных и глубоких сосудов [12–14].

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств 2++)

2.5 Иная диагностика

3. Лечение

3.1. Консервативное лечение

• Рекомендуется назначение наружной терапии микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций:

изоконазол, крем 1–2 раза в сутки в течение 4 недель [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

кетоконазол, крем, мазь 1-2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

клотримазол, мазь, крем, раствор 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

тербинафин, спрей, дермгель 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

тербинафин, раствор однократно на обе стопы на 24 часа [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

миконазол, крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

нафтифин, крем, раствор 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

оксиконазол, крем 1–2 раза в сутки в течение 4 недель [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

сертаконазол, крем 2% 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

циклопирокс, крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2+)

ундециленовая кислота+ундециленат цинка, мазь 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)

эконазол, крем 2 раза в сутки до разрешения клинических проявлений [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

бифоназол, крем 1-2 раза в сутки в течение 5 недель [9, 11, 14, 15, 16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• При значительном гиперкератозе в очагах микоза на стопах предварительно рекомендуется производить отслойку рогового слоя эпидермиса с использованием бифоназола 1 раз в сутки в течение 3-4 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• На первом этапе терапии микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций при наличии острых воспалительных явлений рекомендуется применять примочки:

ихтиол, раствор 5-10% 2–3 раза в сутки в течение 1-2 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

бриллиантовый зеленый, водный раствор 1% 1-2 раза в сутки в течение 1-2 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

фукорцин, раствор (1-2 раза в сутки в течение 2-3 дней с последующим назначением паст и мазей, содержащих противогрибковые и глюкокортикостероидные лекарственные средства [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

миконазол + мазипредон 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [9, 11, 14]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

изоконазол нитрат + дифлукортолон валерат 2 раза в сутки в течение 7-10 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

клотримазол + бетаметазон, крем 2 раза в сутки наружно в течение 7-10 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• При выраженном мокнутии (в острой фазе) и присоединении вторичной инфекции в терапии микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций рекомендуется назначать противовоспалительные растворы в качестве «примочки» и комбинированные антибактериальные препараты:

ихтиол, раствор 5–10% 2–3 раза в сутки наружно в течение 2-3 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

натамицин + неомицин + гидрокортизон, крем 2 раза в сутки наружно в течение 3-5 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

бетаметазон дипропионат + гентамицина сульфат + клотримазол, мазь, крем 2 раза в сутки наружно в течение 3–5 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• При неэффективности наружной терапии микоза гладкой кожи стоп, кистей и других локализаций рекомендуется назначение перорально антимикотических препаратов системного действия:

итраконазол 200 мг в сутки после еды в течение 7 дней, затем 100 мг в сутки после еды в течение 1-2 недель [17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

тербинафин 250 мг в сутки перорально после еды течение 3-4 недель [15].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

флуконазол 150 мг перорально после еды 1 раз в неделю не менее 3-4 недель [18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

• При острых воспалительных явлениях (мокнутие, наличие пузырей) и выраженном зуде рекомендуется назначение перорально антигистаминных препаратов:

хлоропирамина гидрохлорид 0,025 г 2-3 раза в сутки в течение 10-15 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

клемастин 0,001 г 2 раза в сутки в течение 10-15 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

мебгидролин 0,1 г 2-3 раза в сутки в течение 10-15 дней [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 3)

• Рекомендуется при терапии онихомикозов стоп и кистей и поражении единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3–1/2 пластины применять только наружные противогрибковые препараты и ногтевые чистки (с применением кератолитических средств или скалера) [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендуется наружная терапия онихомикозов стоп и кистей кератолическими средствами: бифоназол, мазь 1 раз в сутки до полного удаления инфицированных участков ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 2+)

• Рекомендуется после удаления пораженных грибами участков ногтей на очищенное ногтевое ложе наружно применять один из препаратов:

кетоконазол, крем 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

клотримазол, крем, раствор 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

нафтифин, крем, раствор 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

оксиконазол, крем 1 раз в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

тербинафин, крем 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

циклопирокс, крем, раствор 2 раза в сутки до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

бифоназол, раствор, крем 1% 1 раз в сутки в течение до отрастания здоровых ногтей [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

аморолфин, лак для ногтей 5% 1-2 раза в неделю в течение 6–8 месяцев при поражении ногтей на кистях и в течение 9–12 месяцев при поражении ногтей на стопах [19].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

циклопироксоламин, лак для ногтей 8% через день в течение 1 месяца, 2 раза в неделю – в течение второго месяца, 1 раз в неделю – в течение третьего месяца и до отрастания здоровых ногтей (но не менее 6 месяцев) [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

• При тотальном поражении ногтей рекомендуется назначение перорально системных антимикотических препаратов:

итраконазол 200 мг 2 раза в сутки после еды в течение 7 дней, повторный курс – через 3 недели, в течение 3 месяцев при микозе ногтей кистей и в течение 4 месяцев при микозе ногтей стоп [20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

кетоконазол 400 мг 1 раз в сутки в первый день терапии, далее – 200 мг 1 раз в сутки после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4-х месяцев) [22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

тербинафин 250 мг 1 раз в сутки после еды в течение 3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 4 месяцев при онихомикозе стоп [23].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)

флуконазол 150 мг 1 раз в неделю после еды до полного отрастания здоровых ногтей (не более 4-х месяцев) [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2++)

Комментарии: Флуконазол эффективен при онихомикозе кистей и стоп без поражения матрикса.

• Для лечения детей рекомендуется назначение перорально тербинафина: детям с массой тела более 40 кг – 250 мг 1 раз в сутки после еды; детям с массой тела от 20 до 40 кг – 125 мг в сутки после еды, детям с массой тела менее 20 кг – 62,5 мг в сутки в течение 2–3 месяцев при онихомикозе кистей и в течение 3–4 месяцев при онихомикозе стоп [9, 11, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

3.2 Хирургическое лечение

3.3 Иное лечение

4. Реабилитация

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

• уход за кожей стоп с целью профилактики микротравм, потертостей;
• устранение гипергидроза (алюминия хлоргидрат 15%+децилен гликоль 1%) или сухости кожи (tetranyl U 1,5%+мочевина 10%), плоскостопия и др.

• дезинфекционная обработка обуви, перчаток 1 раз в месяц до полного излечения

ундециленамидопропилтримониум метосульфат, спрей [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

хлоргексидина биглюконата, раствор 1% [9, 11, 14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 2+)

5.2. Диспансерное наблюдение

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности доказательств

Выполнено подтверждение диагноза микроскопическим или бактриологическим или молекулярно-биологическим методами исследования

Проведено консервативное лечение местное: изоконазолом или кетоконазолом или клотримазолом или тербинафином или миконазолом или нафтифином или оксиконазолом или сертаконазолом или циклопироксом или ундециленовой кислотой+ундециленат цинка или эконазолом или бифоназолом. Проведено системное лечение итраконазолом или тербинафином или флуконазолом

Достигнута эрадикация возбудителя

Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое излечение)

Список литературы

1. Гарибова Л.В., Лекомцева С.Н. Основы микологии: морфология и систематика грибов и грибоподобных организмов. Учебное пособие. – М.: Товарищество научных изданий КМК, 2005. – 220 с.
2. Елинов Н.П. Краткий микологический словарь (для врачей и биологов). – СПб: International Clinic & Hospital MEDEM, 2004. – 174 с.
3. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Результаты многоцентрового исследования по изучению встречаемости поверхностных микозов кожи в регионах Российской Федерации и оценке эффективности их лечения сертаконазолом. — Клиническая дерматология и венерология. — 2013г. -№5.
4. Маянский А. Н., Заславская М. И., Салина Е.В. Введение в медицинскую микологию. – Н. Новгород: Издат. НГМА, 2003. – 54 с.
5. Медицинская микология. Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Б. Сбойчакова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 208 с.
6. Микология сегодня. / Под ред. Ю.Т. Дьякова, Ю.В. Сергеева. – Т.1. – М.: Национальная академия микологии, 2007. – 370 с.
7. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы. Рук-во для врачей. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. – 184 с.
8. Пестерев П.Н. Трихофития зооантропонозная. – Томск: изд-во Том.ун-та, 1988. – 124 с.
9. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы. Рук-во для врачей. — СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2006. – 184 с.
10. Сергеев А.Ю. Грибковые заболевания ногтей. 2-е изд. – М.: «Национальная академия микологии», 2007. – 164 с.
11. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. – М.: «БИНОМ», 2003. – 440 с.
12. Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. – 186 с.
13. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. – М., 2007. – С. 124 – 178.
14. Степанова Ж.В. Грибковые заболевания: диагностика и лечение. – М.: «Миклош», 2011. – 124 с.
15. Richardson M.D., Warnock D.W. Fungal infection. Diagnosis and management. – Oxford, 1997; 2-nd ed. – 250 p.
16. Alomar C., Bassas S., Casas M. et al. Multi-center double-blind trial on the efficacy and safety setoconazole 2% cream in comparison with miconasole 2% cream on patients suffering from cutaneous mycoses. Artznem. Forsch. Drug Res. 1992: 45 (5a):767–773.
17. Katsambas A., Antoniou C., Frangouli E. et al. Itraconazole in the treatment of tinea corporis and tinea cutis. Clin Exp Dermatol 1993; 18; 322–325.
18. Montero J.F. Fluconazole in the treatment of tinea capitis, Int J Dermatol 1998; 37: 870–873.
19. Baran R., Feuilhade M., Darty A. et al. A randomized trial of amorolfine 5% solution nail lacquer combined with terbinafine alone in the treatment of dermatophyte toenail onychomycosis affecting the matrix region. Br J Dermatol 2001; 42: 1177–1183.
20. Brautigam M., Nolting S., Schpf R.E. et al. Randomized double blind comparison terbinafine itraconazole for treatment of toenail tinea infection. BMJ 1995; 311: 919–922.
21. Gupta A.K., Lynde C.M., Konnikow N. Single-blind, randomized, prospective study of sequential itraconazole and terbinafine pulse compared with terbinafine pulse for the treatment of toenail onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2001; 44: 485–891.
22. De Doncker P., Decroix J., Pi?rard G.E. et al. Antifungals pulse therapy for onychomycosys. Arch Dermatol 1996; 132: 34–41.
23. Gupta A.K, Shear N.H. A risk-benefit assessment of the newer oral antifungal agents used to treat onychomycosis. Drug Safety 2000; 22; 33–52.

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. Кубанова Анна Алексеевна – академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, Президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
2. Кубанов Алексей Алексеевич – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
3. Дубенский Валерий Викторович — доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Российской Федерации, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
4. Новоселов Виктор Серафимович – кандидат медицинских наук, доцент, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
5. Дубенский Владислав Валерьевич – кандидат медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

1. Врачи-специалисты: дерматовенерологи.
2. Ординаторы и слушатели циклов повышения квалификации по указанной специальности.

Таблица П-1- Уровни достоверности доказательств

Уровни

достоверности доказательств

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)

Таблица П-2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности доказательств

Характеристика показателя

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++

Доказательства уровня 3 или 4;

экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Порядок обновления клинических рекомендаций

Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.

Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.

Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.