Спайка сосудов головного мозга

АНАТОМИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА 1. КОМИССУРАЛЬНЫЕ СТРУКТУРЫ МОЗГА

Связи коры осуществляются через комиссуры, т.е. структуры, состоящие из поперечно расположенных по отношению к полушариям волокон. К ним относятся: передняя спайка мозга, задняя спайка свода,мозолистое тело

ПЕРЕДНЯЯ СПАЙКА находится над концевой пластинкой (рис. 30). Передняя часть этой спайки (около 3 млн. волокон) соединяет структуры древней коры — серое вещество обонятельных треугольников, а задняя часть спайки связы-вает кору переднемедиальных отделов височных долей.

СВОД (fornix) состоит из дугообразных пучков волокон, соединяющих структуры обонятельного мозга — сосцевидные тела с гиппокампом (рис. 31). Свод имеет ножки, которые начинаются в виде бахромок гиппокампа, поднимаются кверу, окружают подушку таламуса и соединяются вместе, образуя тело свода. В области соединения ножек свода можно рассмотреть заднюю спайку в виде треугольника, в которой перекрещиваются волокна от бахромок гиппокампа. Спереди тело свода раздваивается на столбы, которые упираются в сосцевидные тела и участвуют в формировании передней стенки III желудочка

МОЗОЛИСТОЕ ТЕЛО (corpus callosum) расположен над сводом, представляет собой массивный тяж поперечных волокон, который соединяет новую кору двух полушарий и позволяет ей интегрировать с одной стороны ощущения от парных структур нашего организма, а с другой стороны- ее ответные реакции. Мозолистое тело состоит из валика , ствола, колена и клюва, который упирается в концевую пластинку (рис. 31). Волокна мозолистого тела расходятся к коре полушарий в виде веера и образуют лучистость мозолистого тела,

На верхней поверхности мозолистого тела (рис. 31) располагаются структуры обонятельного мозга. Это серое вещество (серое облачение) образует четыре небольших, продольно идущих утолщения: две медиальные продольные полоски, которые спереди переходят в область клюва и околоконечную извилину,а также две латеральных продольных полоски, которые через ленточную извилину соединяются с зубчатой извилиной гиппокампа (рис. 29, рис. 32).

ПРОЗРАЧНАЯ ПЕРЕГОРОДКА- парное образование (рис.

Рис. 30. Обонятельный мозг, лучистость мозолистого тела
1. свод
2. педнее продырявленное вещество
3. диагональная полоска (Брока)
4. подмозолистое поле
5. околоконечная извилина
6. терминальная пластинка
7. передняя спайка
8. мозолистое тело
9.

лучистость мозолистого тела
10. лобные щипцы
11. затылочные щипцы

Рис. 31. Свод и мозолистое тело

12. валик
13. ствол
14. колено
15. клюв
16. серое облачение
17. медиальная продольная полоска
18. латеральная продольная полоска
19. ленточная извилина
20. ножка свода
21. тело свода
22. спайка
23. столб свода
24. сосцевидные тела
25. прозрачная перегородка
26. полость прозрачной перегородки

Анатомия головного мозга

Человеческий мозг на данный момент является «черным ящиком» для ученых. Мозг состоит из нейронов и структур, обеспечивающих их нормальный процесс жизнедеятельности и защиту.

Нейроны управляют всей деятельностью мозга. Для их нормальной работы им требуется постоянное питание, так как эти клетки потребляют большое количество кислорода и глюкозы, являющиеся ключевым источником их энергии.

Основные сведения о строении головного мозга

Строение головного мозга человека выделяет следующие основные отделы:

• Большие полушария
• Промежуточный
• Средний
• Задний
• Продолговатый

Система мозга окружается 3 оболочками. Выделяют следующие виды оболочек мозга:

• Твердая оболочка срастается с костью черепа и выполняет дополнительную защитную роль головного мозга
• Паутинная. Эта оболочка имеет в своем составе ликвор, который обеспечивает амортизирующий эффект
• Сосудистая. Характеризуется наличием плотного скопления сосудистых сплетений

Каждый мозговой отдел имеет в своем наличии полостные структуры, а именно мозговые желудочки. Восходя вверх, центральный калан спинномозгового отдела, расширяется и подключается к 4 желудочку, дном которого представлена ромбовидная ямка, образованная продолговатым мозгом и мостом.

В толще дна 4 желудочка локализуются пары черепно-мозговых ядер (от 5 до 12 пары). Над 4 желудочком локализован мозжечок. Снаружи данного желудочка располагается его ограничитель – мозговые ножки, а сверху желудочек ограничивается сосудистой пластинкой, верхним и нижним парусом мозга. В верхней части, 4 желудочек начинает сужаться и в участке среднего отдела мозга переходит в водопровод мозга, который обволакивает серое вещество.

Мозговой водопровод направляется в 3 желудочек, а именно в полость промежуточного отдела. Боковыми стенками 3 желудочка выступают зрительные бугры. Таким же образом как в 4 и 3 желудочке, в боковых расположены сосудистые сплетения.

В случае если проходимость данных отверстий нарушена, а также при дополнительном давлении на структуры, вследствие опухолевого образования, существует риск развития окклюзионной гидроцефалии.

Строение больших полушарий

Кора больших полушарий, представляет собой анатомический слой серого вещества, толщиной около 3 мм, и покрывает большие полушария головного мозга. Эта часть мозга, развивающаяся в поздних периодах эволюции, сыграла ключевую роль в осуществлении высшей нервной деятельности. Поэтому кора мозга управляет всеми функциями в организме человека, а также координирует их.

Белое вещество больших полушарий состоит из нескольких типов волокон, а именно включает в себя такие виды:

• Ассоциационные, которые связывают различные корковые участки в одном полушарии
• Проекционные, обуславливаются наличием приводящих путей анализаторов, которые осуществляют связь коркового участка с расположенными ниже образованиями
• Комиссуральные, осуществляют соединение полушарий между собой

У человека в связи с неравномерностью роста отдельных структур серого вещества, поверхность коры становится складчатой, покрытой бороздами и извилинами. Они расширяют область поверхности коры без увеличения объёма черепа. Так, у человека около 2/3 поверхности всей коры расположены в глубине борозд.

Нейроны коры расположены отграниченными слоями. Каждый слой характеризуется преобладанием какого-либо одного вида клеток. В двигательной зоне коры выделяют 6 основных слоев:

• Молекулярный
• Наружный зернистый
• Пирамидальный
• Внутренний зернистый
• Ганглионарный (слой клеток Беца)
• Мультиформный

Полушария отделены друг от друга продольной щелью, которым выступает мозолистое тело – пластинка, лежащая в глубине и соединяющая полушария конечного мозга. Под мозолистым телом расположен свод. Спереди от столбов этого свода расположена передняя спайка. Между передней частью мозолистого тела можно увидеть натянутую вертикально пластинку ткани мозга – прозрачную перегородку.

Оба полушария подразделяются на 4 доли:

Ограничивающим компонентом лобной и теменной доли выступает центральная борозда. Височная доля оделяется от других боковой бороздой. На латеральной поверхности в лобной доле выделяют предцентральную борозду, которая отделяет предцентральную извилину и две борозды.

Промежуточный отдел мозга

Промежуточный отдел находится непосредственно под мозолистым телом и сводом, срастаясь с большими полушариями. К данному отделу относятся такие части как:

Анатомия мозга человека, а именно таламуса представляется парными скоплениями серого вещества, которые покрываются белым веществом. В структуру таламуса входят 3 ключевые группы ядер, а именно:

Функция латеральных ядер заключается в переключении чувствительных путей, направляющихся к коре больших полушарий.

Средний отдел мозга

Средний мозг человека представляется наименьшим и простым по своей структуре. Включает в себя 2 основные части: крышу, где находятся подкорковые зрительно-слуховые центры и мозговые ножки, где локализуются проводящие пути.

• Крыша среднемозгового отдела скрывается под задним окончанием мозолистого тела и ограничивается при помощи двух перекрестных канавок, на 4 маленьких холма
• Ножки мозга формируют проводящие пути, которые направлены к переднему отделу мозга. Сами ножки входят в толщу больших полушарий
• Полость, которая является остаточной частью пузыря мозга, представляется в виде узкого канала — мозговым водопроводом. Данный узкий канал (длиной около 2 см) выстилается эпендимой и соединяет четвертый желудочек с третьим. Дорсальное ограничение канала осуществляется крышей среднего мозга, а вентрально – покрышкой мозговых ножек

Функции среднего мозга:

• Осуществление двигательных реакций на определенный раздражитель
• Зрительные вегетативные реакции (реакция на свет)
• Поддержание тонуса скелетной мускулатуры

Задний мозг

Задний мозговой отдел включает в себя мост и мозжечок. Нижние границы моста прилегают к продолговатому отделу. Сверху мост направляется в мозговые ножки, между тем его боковые его отделы образуют средние мозжечковые ножки.

В передней части моста находится скопление серого вещества, в задней части пролегают ядра 5-8 пар черепных нервов, которые выходят на основании мозга, а в его задней части – на границе с мозжечком и продолговатым мозгом.

Продолговатый отдел мозга

Продолговатый мозговой отдел выступает непосредственным продолжением спинного мозга. Локализующиеся в этом отделе ядра, берут свое начало черепно-мозговые нервы. Через данный отдел проходят проводящие импульсы из спинномозгового отдела в головной мозг и обратно. Особую значимость имеет пирамидный путь, который соединяет моторный участок коры с двигательными нейронами передних рогов спинномозгового отдела.

В граничащей области продолговатого и спинного мозга возникает перекрест пирамидных путей, что характеризуется функциональными нарушениями, при поражении определенного участка головного мозга.

Например, при поражении пирамидального пучка несколько выше перекрестка начинает проявляться гемиплегия, характеризующаяся проявлением симптомов на противоположной стороне тела. При одновременном поражении черепно-мозговых нервов, симптоматика возникает именно в месте очага поражения.

Продолговатый отдел осуществляет ряд функций таких как:

• Регуляция артериального давления и дыхания
• Рефлекторные процессы (жевание, кашель и ряд других)

Связующее место моста, продолговатого отдела и мозжечка именую мостомозжечковым углом, который располагается на основании головного мозга. При наличии новообразования в участке мостомозжечкового угла, происходит сдавливающий эффект его структур, что проявляется определенными клиническими симптомами.

Как лечить аневризмы сосудов головного мозга

Ангиограмма, выполненная из левой позвоночной артерии: выявляется гигантская аневризма основной артерии, ослабленное контрастирование задних мозговых артерий

За какие маски прячется.

Аневризма — местное увеличение просвета артерии из-за изменения или повреждения ее стенки. Под действием повышенного АД патологический участок сосуда расширяется и выпячивается; постепенно аневризма увеличивается и в момент физической или эмоциональной нагрузки разрывается. Происходит внутричерепное кровоизлияние — геморрагический инсульт. Небольшое кровоизлияние может протекать с головной болью, тошнотой, температурой, ломотой в позвоночнике, конечностях (как при гриппе). Через 5–7 дней человек вроде бы выздоравливает. Но улучшение мнимое: внутри образуются рубцы и спайки, оболочки мозга воспаляются, появляются головные боли, судорожные (эпилептические) приступы. Неосложненные формы аневризматического САК — это хамелеоны, прячущиеся под масками ОРЗ, мигрени, радикулита, менингита, гипертонического криза, психического заболевания, интоксикации.

Однако чаще САК начинается с резкой головной боли, затем наступает состояние оглушения, вплоть до комы. Нарушаются движения, речь, чувствительность; периодически возникают судорожные приступы, расстраиваются жизненно важные функции (дыхание, кровообращение). Потому что из-за внутричерепного кровоизлияния головной мозг сдавливается и смещается. При первом эпизоде САК погибает 40–60% больных. В 2 недели после разрыва аневризмы кровотечения повторяются у 15–20% пациентов, у 50% рецидив наступает в течение 6 месяцев. Если причина катастрофы — аневризма — сохраняется, то каждое последующее кровоизлияние приближает уход из жизни.

Когда спешить к специалисту

Магнитно-резонансное или компьютерно-томографическое исследование сосудов помогает заподозрить аневризму в 98% случаев, в т. ч. до разрыва. Наиболее точный метод диагностики — дигитальная (цифровая) субтракционная ангиография. Она выполняется в специализированных клиниках (5-й ГКБ Минска — базе нейрохирургического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, 9-й ГКБ и БСМП столицы, во всех облбольницах) под местным обезболиванием, а при необходимости — с анестезиологическим сопровождением. Раннее обращение к специалисту предупреждает кровоизлияние, а также исключает повторные. Повод к обследованию — частая головная боль, иногда сопровождающаяся онемением или слабостью конечностей, гипертоническая болезнь, двоение в глазах, снижение остроты зрения хотя бы на один глаз, наличие у близких родственников аневризматической болезни мозга.

Консервативная терапия (таблетки или внутривенные уколы) не исцелит от аневризмы и не предупредит кровоизлияние.

Самый распространенный метод — микрохирургический.

Открытые вмешательства выключают аневризму из кровотока, при этом сохраняется проходимость несущего и окружающих сосудов, кровь удаляется из субарахноидального пространства. Шейка аневризмы пережимается пружинной клипсой, похожей на прищепку. Такие операции проводятся в нейрохирургических отделениях 5-й ГКБ и БСМП Минска, Минской ОКБ. Летальность после них в остром периоде кровоизлияния в специализированных центрах составляет 8–16%, а в т. н. холодном (через месяц после него) — не более 3%. В нейрохирургических отделениях 5-й ГКБ Минска — 4,5–6,8% (в зависимости от локализации и размера аневризмы).

В 1973 г. нейрохирург Федор Сербиненко выполнил первую окклюзию полости аневризмы базилярной артерии с помощью оригинального разделяемого баллон-катетера. Эта операция стала отправной точкой в развитии эндоваскулярных методов.

Появились более совершенные внутрисосудистые катетеры с антитромботическим покрытием, микроспирали различных форм, размеров и механизмов их отделения (механическим, гидравлическим, электролитическим) от средств доставки; разработаны новые изолирующие устройства — стенты для выключения аневризмы из кровотока.

Три года назад мы начали эндоваскулярное лечение аневризм сосудов головного мозга в РНПЦ неврологии и нейрохирургии.

Отдаем предпочтение этому методу в следующих случаях:

• труднодоступная для микрохирургии локализация или прогноз серьезных осложнений прямого вмешательства (аневризмы кавернозного отдела внутренней сонной артерии, вертебробазилярного бассейна, параклиноидные);
• фузиформные или расслаивающиеся, гигантские аневризмы;
• у лиц пожилого возраста (старше 75 лет);
• у пациентов в тяжелом состоянии (III–IV степень по шкале Hunt–Hess);
• если клипировать аневризму при открытой операции не удалось.

За 3 года выполнено 107 вмешательств у 93 пациентов. В большинстве случаев аневризмы были труднодоступны и недоступны для прямого вмешательства. У 41 больного — в вертебро-базилярном бассейне, у 35 — в параклиноидном, а также в офтальмическом сегментах внутренней сонной артерии, у 12 — множественные аневризмы (2 и более). 5 пациентам внутрисосудистые вмешательства проведены после прямых операций, в ходе которых клипировать аневризму не удалось. У 23 больных аневризмы гигантских размеров, у 2 — фузиформные, у 3 сочетались с артерио-венозными мальформациями головного мозга и у 1 — со спонтанной диссекцией внутренней сонной артерии (при этом в один или несколько этапов выполнялись комбинированные эндовас- кулярные вмешательства).

У части больных за одно эндоваскулярное вмешательство не удавалось тотально выключить аневризму из кровотока, тогда делались повторные. Применяем основные методики внутрисосудистых операций при данной патологии. Стационарная окклюзия несущей артерии выполнена в 5 случаях (при хорошо развитом коллатеральном кровоснабжении соответствующего артериального бассейна); смоделирован кровоток благодаря установке стента в просвете артерии в области шейки аневризмы у 11 больных.

При аневризмах с широкой шейкой для предотвращения выпадения микроспиралей в просвет несущей артерии используем ассистирующие методики: установку стента в проекции шейки аневризмы с заполнением мешка аневризмы микроспиралями и без (12 таких операций у 9 больных), технику баллонной ассистенции, или баллонного ремоделирования, т. е. временное раздутие баллона в просвете артерии в области шейки (17 операций).

Грозное осложнение САК — артериальный спазм, вызывающий тяжелейшие ишемические проб- лемы (инфаркт мозга). Во время эндоваскулярного вмешательства можно значительно уменьшить эти проявления, используя баллонную (механическую) ангиопластику и химиоангиопластику (вводятся спазмолитические препараты).

Операции выполняем доступом через бедренную артерию, под эндотрахеальным наркозом. Большинство больных не нуждаются в реанимационном пособии после вмешательства и выписываются на амбулаторное лечение на 3–6-е сутки.

Стандартно в первую очередь применяем трехмерные (3D) спирали: сначала армируем стенки аневризмы, затем ее оставшуюся часть концентрически заполняем двухмерными спиралями, с постепенным уменьшением их размеров. Количество и размер спиралей хирург определяет в ходе операции; необходимо заводить их до полной окклюзии аневризмы (при контрольной ангиографии нет контрастирования ее частей). Как правило, это удается сделать при заполнении спиралями 25–30% ра- счетного объема аневризмы.

Пациентка К., 54 года. На фоне повышения АД внезапно почувствовала острейшую головную боль, появились тошнота, рвота. Принимала обезболивающие и антигипертензивные препараты — без существенного эффекта. Утром следующего дня развился генерализованный судорожный приступ.

Госпитализирована в неврологическое отделение 5-й ГКБ Минска. На КТ головного мозга выявлено массивное кровоизлияние в субарахноидальное пространство и желудочковую систему. После церебральной ангиографии диагностирована большая мешотчатая аневризма параклиноидного отдела левой внутренней сонной артерии.

Женщина переведена в нейрохирургическое отделение. Выполнена субтотальная эмболизация мешка аневризмы микроспиралями. При контрольной ангиографии через год отмечено частичное заполнение мешка аневризмы. При повторном эндоваскулярном вмешательстве установлен стент в области шейки аневризмы, дополнительно введены микроспирали в заполняемую часть мешка аневризмы до тотального выключения из кровотока. К. выписана на 4-й день в удовлетворительном состоянии.

Пациент Н., 22 года . Почувствовал резкую головную боль, головокружение, потерял сознание. Госпитализирован в неврологическое отделение патологии сосудов головного мозга 5-й ГКБ Минска. Выявлена гигантская аневризма основной артерии. Выполнена эндоваскулярная операция: установлен стент в проекции шейки аневризмы. Сразу отмечено резкое замедление кровотока в мешке аневризмы. Контрольная ангиография через 6 месяцев показала, что он не заполняется, улучшилось наполнение артерий вертебро-базилярного бассейна, по данным МРТ размеры тромбированной аневризмы уменьшились, есть значительный регресс объемного воздействия на стволовые структуры мозга.

…Эндоваскулярные операции при аневризмах сосудов головного мозга позволяют помочь пациентам, ранее считавшимся неоперабельными; значительно улучшают результаты лечения при гигантских, фузиформных и труднодоступных для прямого вмешательства аневризмах.

Преимущества внутрисосудистых операций — малоинвазивность, высокая эффективность. Они — альтернатива прямому хирургическому вмешательству для пациентов в тяжелом состоянии, а также для пожилых людей с сопутствующей соматической патологией.

Материал рассчитан на врачей — неврологов, нейро- и рентгеноэндоваскулярных хирургов.

Сергей Капацевич, ведущий научный сотрудник РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат мед. наук