Пува терапия противопоказания

ПУВА-терапия при псориазе: преимущества и недостатки

Пува-терапия при псориазе: лечение, эффективность, показания.

ПУВА-терапия при псориазе — это физиотерапевтический способ лечения, который сочетает облучение пораженных участков кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением и прием внутрь псоралена (фотоактивного препарата).

Используется ПУВА-терапия уже более 40 лет. Согласно статистике, улучшение состояния пациента происходит примерно в 80% случаев.

УФ-излучение при псориазе используется для лечения уже давно и успешно.

Оно способно стимулировать выработку мелатонина клетками дермы, обладает антивоспалительным, иммуностимулирующим и бактерицидным действием.

Влияние ультрафиолета усиливается параллельным приемом внутрь или наружно фотосенсибилизаторов, которые в организме приводятся в активное состояние длинными волнами ультрафиолета и взаимодействуют с ДНК клеток кожи.

Псорален (фотосенсибилизатор) избирательно подавляет синтез ДНК в клетках эпидермиса, при этом он не угнетает клеточные функции в целом.

Происходит этот процесс за счет фотохимического связывания пиримидина и псоралена под действием фотонов, поглощенных кожей в процессе облучения.

Между пиримидиновым основанием ДНК и псораленом возникают циклические связи, соединения «фотосенсибилизатор-ДНК» снижают уровень выработки ДНК клеток кожи.

Помимо этого, фотосенсибилизатор вызывает образование в коже активных молекул кислорода, которые затем повреждают мембранные стенки клеток и повышают уровень выработки арахидоновой кислоты.

Псорален является активатором химических реакций в коже, которые приводят в итоге к гибели кератоцитов и лимфоцитов и замедляют, а в некоторых случаях и останавливают процессы патологической кератинизации.

Чаще всего в качестве фотосенсибилизаторов используются вещества растительного происхождения, которые не накапливаются в организме, а выводятся через 12-24 часа.

Пува терапия при псориазе проводится с использованием специальных установок различного типа, которые могут излучать UVA.

В медицинских учреждениях чаще всего используются два типа установок:

1. Кабинки, на внутренней боковой поверхности которых расположены лампы, испускающие ультрафиолетовое излучение длиной волны от 320 до 400 нм при плотности от 8 до 13 мВт/кв.с
2. Установки для локального облучения отдельных участков тела: головы, стоп, ладоней. Это небольшие переносные установки, благодаря которым стала возможна пува терапия при псориазе в домашних условиях.

PUVA терапия при псориазе может осуществляться тремя основными способами:

1. Ванны — больной принимает ванну с раствором псоралена
2. Локальная — применяется при локализованном псориазе — крем или мазь с фотосенсибилизатором наносится на пораженный участок кожи, затем местно облучается
3. Системная — применяется чаще всего. Пациент принимает псорален за 2-3 часа до облучения в виде таблеток.

1. Синтетические: Триметилпсорален — дорогое лекарство, которое обычно оставляется в медицинских учреждениях для лечения витилиго.
2. Натуральные — делаются посредством экстрагирования из зонтичных, бобовых, цитрусовых. В России производится только один препарат такого типа — Амминофурин.

Часто используется импортный и более дорогой Метоксален. Псоралены растительного происхождения выводятся из организма с мочой через 24 часа после их приема.

Пува-терапия при псориазе проводится амбулаторно на базе центров лечения псориаза, диспансеров, поликлиник.

Она не требует много времени и поэтому проводится без отрыва от учебы или работы.

Псоралены принимаются внутрь с едой или молоком, затем спустя 2-3 часа кожа обрабатывается УФ-излучением.

В первый раз облучение длится 2-3 минуты, затем доза увеличивается до необходимой.

Лечащий врач самостоятельно определяет дозу для каждого пациента индивидуально, исходя из особенностей кожи и тестирования пациента на реакцию на облучение.

Тест производится следующим образом: соседние участки кожи больного облучаются с последовательным увеличением дозы.

В дальнейшем через 2-3 суток облученная кожа осматривается, и в качестве рекомендованной дозы назначается половина от той, которая вызвала самое слабое покраснение.

Более действенным, по мнению врачей, является местный способ пува-терапии, поскольку обработка направлена конкретно на пораженные участки.

Однако он не всегда возможен, и пациенту проводят общую терапии с приемом псоралена внутрь.

После такой процедуры пациент должен сутки носить специальные темные очки, чтобы предупредить развитие катаракты.

Для каждого больного псориазом график процедур пува-терапии определяется индивидуально исходя из его состояния. Обычно она проводится курсом в 10-30 процедур через день.

Далее или постепенно уменьшается доза, или пациенту спустя какое-то время назначается поддерживающее лечении с такой же дозой псоралена.

Ванны с фотосенсибилизатором считаются более продвинутым вариантов введения псоралена в организм по сравнению с приемом его внутрь.

Во всех европейских клиниках и лечебных центрах используются именно пува-ванны.

Для приготовления одной ванны требуется 50 капсул Метоксалена или 75-120 мл 0,3% спиртового раствора Аммифурина.

Ванны как способ приема фотосенсибилизатора рекомендованы:

• детям до 16 лет;
• пациентам с побочными эффектами приема псоралена внутрь;
• при плоскоклеточном раке.

Ванны применяются как для общей процедуры, так и локально — в ванночку погружаются стопы или руки.

РеПУВА-терапия позволяет снизить дозу облучения ультрафиолетом за счет приема внутрь ретиноидов.

Длительные исследования говорят о том, что параллельный с пува-терапией прием Этретината позволяет полностью убрать все проявления псориаза на 40% быстрее даже с учетом того, что доза ультрафиолета была уменьшена вдвое.

Этретинат начинают пить примерно за неделю до начала ПУВА, пьют весь курс процедур до полного исчезновения псориатических высыпаний.

Затем его отменяют, а поддерживающую терапию пува продлевают еще на месяц-два.

Пува-терапия обычно назначается при псориазе, витилиго, микоз, атопическом дерматите.

Она эффективна практически при всех распространенных видах псориаза, особенно при масштабных и тяжелых поражениях:

• каплевидном псориазе,
• бляшечной,
• эритродермической,
• экссудативной,
• ладонно-подошвенной,
• пустулезной формах.

Пува терапия при псориазе применяется и в том случае, если лечение кортикостероидами и БУФ-фототерапия оказалось неэффективным.

Пува при псориазе имеет ряд несомненных достоинств по сравнению с другими методами лечения:

• лучше переносится;
• проводится амбулаторно;
• быстрый эффект — уменьшение высыпаний заметно уже после нескольких процедур;
• длительная ремиссия — от полугода до 2-4 лет;
• более эффективна — положительный эффект отмечается примерно у 80% пациентов;
• отсутствие привыкания;
• красивый загар;
• возможность дальнейшей поддерживающей терапии.

• Вероятность побочных эффектов в виде, например, тошноты
• Необходимость регулярно ходить на процедуры

Побочные эффекты при пува-терапии могут появиться как от приема псоралена, так и от ультрафиолетового облучения.

1. Кожный зуд
2. Аллергия
3. Головные боли
4. Расстройства сна, бессонница
5. Расстройства аппетита, тошнота, рвота
6. Депрессии
7. Снижение давления

Большая часть этих побочных явлений появляется из-за неправильно подобранной дозы препарата и снимается следующими способами:

• снижение или разделение дозы псоралена;
• прием противорвотных препаратов;
• дробное питание;
• прием лекарства с молоком или пищей, оптимально — с хлебом или булочками.

Средние проявления этих эффектов являются нормой, а сильные ярко выраженные — следствие неправильного лечения.

Ультрафиолетовое облучение способно вызвать ряд побочных эффектов при пува-терапии:

• жжение, ожоги;
• повышенная пигментация;
• эритемы;
• кератит;
• раннее старение кожи;
• конъюнктивит и катаракта;
• плоскоклеточный рак кожи, особенно у мужчин в области половых органов;
• базальный рак кожи;
• меланомы.

Эти явления могут проявиться при многократных курсах фотохимиотерапии.

Для снижения вероятности их появления у мужчин зона половых органов должна быть защищена от излучения, а всем пациентам обязательно назначается регулярный осмотр у врача-офтальмолога.

1. во время беременности; при заболеваниях, связанных с повышенной светочувствительностью (пигментная ксеродерма, красная волчанка, альбинизм, порфирия);
2. при злокачественных меланомах; при патологии отсутствии хрусталика — возможно поражение сетчатки.

С повышенной осторожностью пува проводится в следующих случаях:

• при сниженном иммунитете;
• при радиационном облучении в анамнезе пациента;
• при онкологии;
• при уремии и почечной недостаточности;
• при глазных заболеваниях.

Пува терапия при псориазе в домашних условиях возможна, поскольку существуют переносные установки для облучения.

Доза препарата и время облучения должны определяться вашим лечащим врачом.

Однако специалисты в большинстве своем относятся к домашней пува-терапии крайне отрицательно, поскольку без наблюдения врача легко ошибиться и навредить себе, значительно ухудшить состояние.

Стоимость одной процедуры пува-терапии варьируется в пределах от 2000 до 3500 т.р. в зависимости от лечебного учреждения.

Показания и противопоказания для проведения ПУВА-терапии

Кандидаты на ПУВА-терапию — это пациенты с обширным псориазом, который не реагирует на традиционные местные терапии, больные грибовидным микозом, бляшечным парапсориазом, острым и хроническим лихеноидным лишаем, витилиго, атопической экземой, фотодерматозами, плоским лишаем, заболеванием «трансплантат против хозяина», пигментной крапивницей, зудом, зудящими высыпаниями при ВИЧ-инфекции, гнездной алопецией и др.

• пигментная ксеродерма;
• красная волчанка;
• беременность и кормление грудью. Относительными противопоказаниями, при которых лечение можно назначать с осторожностью, являются:
• прием мышьяка или воздействие ионизирующего излучения в анамнезе;
• злокачественное заболевание эпителия в анамнезе;
• состояния, которые ПУВА может ухудшить, такие как некоторые буллезные заболевания, катаракта или афакия, тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек;
• детский возраст.

Важное значение имеет осмотр кожи для оценки распространенности и тяжести заболевания, обнаружения рака кожи и оценки степени ее фотостарения.

Одновременное применение фотосенсибилизирующих лекарств может привести к неожиданной фототоксичности.

До назначения ПУВА-терапии рекомендуется провести полный анализ крови, химический скрининг и тест на наличие антинуклеарных антител (AHA).

До начала ПУВА-терапии рекомендуется полное исследование глаз на наличие катаракты.

ПУВА-терапию комбинируют с кортикостероидами, дегтями, антралином, кальципотриеном, метотрексатом, ретиноидами и УФБ.

ПУВА комбинируют с другими терапевтическими модальностями в целях усиления эффективность терапии, уменьшения кратковременных и долговременных побочных действий и снижения стоимости лечения.

Под редакцией А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти

«Показания и противопоказания для проведения ПУВА-терапии» – статья из раздела Методы в дерматологии

При грибовидном микозе применяется ПУВА-терапия (ПУВА сокращенное название терапевтического метода с использованием метоксалена и длинноволнового ультрафиолетового излучения (область А — 320-400 нм) — УФ-А. Метоксален — препарат, получаемый из растения Amni majus, сам по себе не действует на кожу, но под действием УФ-А становится сильным фотосенсибилизатором. ПУВА-терапия приводит к избирательному подавлению синтеза ДНК в эпидермисе, но без угнетения функции эпидермальных клеток.

Метоксален (0,5-0,7мг/кг) принимают внутрь вместе с молоком за 1,5-2 ч до облучения УФ-А. Время облучения (количество выделенной энергии в джоулях) увеличивается с каждым сеансом. После процедуры для предупреждения развития катаракты необходимо в течение 24 ч ношение солнцезащитных очков. Курс лечения состоит из 20-25 сеансов.

ПУВА-терапия противопоказана при наличии в анамнезе реакции гиперчувствительности к метоксалену, заболеваний, характеризующихся повышенной чувствительностью к свету (порфирии, красной волчанки и др.), а также при меланоме, беременности, тяжелых заболеваниях сердца. Она должна проводиться с осторожностью больным со светлой кожей, с воздействием ионизирующей радиации в анамнезе, злокачественными новообразованиями, катарактой, подавленным иммунитетом, почечной недостаточностью.

Побочные эффекты ПУВА-терапии связаны с жжением и эритемой кожи, тошнотой. Отдаленные побочные эффекты ПУВА-терапии — повышение вероятности развития плоскоклеточного рака кожи (особенно полового члена), преждевременная катаракта, ультрафиолетовое «старение» кожи. Для их предотвращения область половых органов у мужчин при проведении сеансов ПУВА-терапии должна быть защищена; кроме того, всем пациентам необходимо ежегодное офтальмологическое обследование.

Для лечения грибовидного микоза можно комбинировать ПУВА-терапию с приемом ретиноидов, обычно этретината (реПУВА-тераия), а также с применением рекомбинантно-го интерферона а2а.

Все перечисленные методы лечения наиболее эффективны при грибовидном микозе на стадии пятен и бляшек и позволяют достичь ремиссии на этой стадии заболевания в 2/3 случаев. Опухолевая же стадия грибовидного микоза, как правило, не поддается ПУВА-терапии.

Эффективным методом иммунотерапии грибовидного микоза является фотоферез. Он заключается в периодическом лейкоферезе, проводимом с помощью центрифугирования, с облучением лимфоцитов ультрафиолетовыми лучами спектра А в специальной установке примерно через 2 ч после приема метоксалена. После облучения лимфоциты реинфузируются в кровеносное русло больного. Процедуры проводятся в течение 2 дней с 2-дневным интервалом. Достоинством метода является минимальная частота побочных эффектов: тошноты, гранзиторной лихорадки. Фотоферез наиболее эффективен при эритродермической форме и эритематозной стадии грибовидного микоза, а также при синдроме Сезари.

ПУВА-терапия (PUVA therapy) – уникальная методика лечения псориаза с применением комбинации ультрафиолетового облучения кожи с использованием фотоактивных препаратов. Кроме терапии псориаза УФО с использованием псораленов может применяться и при других кожных болезнях: дерматозах, дерматитах, витилиго и грибковых поражений.

По результативности ультрафиолетового излучения при псориазе существует множество научных работ. Как известно, в основе возникновения бляшек при чешуйчатом лишае лежат иммунные механизмы и патологическая работа клеток кератиноцитов.

Механизм действия Пува-терапии при псориазе прост: излучение определенной длинны волны оказывает физическое действие, подавляя патологическое ороговение верхнего слоя дермы, нормализуя иммунный ответ. Дополнительно оказывается бактерицидное действие, что способствует заживлению и регенерации эпидермиса. В настоящий момент для ПУВА применяется в основном длинноволновое излучение от 320 до 400 нм. Излучение измеряется в джоулях на квадратный сантиметр – Дж/см2.

Метод ПУВА-терапии при псориазе насчитывает более чем сорокалетнюю историю. А начало было положено в 1923 г., когда впервые было предложено применение кварцевой терапии для лечения кожных больных.

Хороший результат получают 80-85 человек из ста.

Вещества, которые усиливают действие ультрафиолетового излучения, называют Псоралены. Они активируют различные химические реакции внутри дермального слоя. Под воздействием фотоактивных веществ в коже образуется активный кислород, ускоряется обмен веществ. Кожные покровы обновляются изнутри.

По способу использования, фотосенсибилизирующие лекарства делятся на два типа – для приема внутрь и для местного применения. Медикаменты для местного употребления можно использовать на ограниченных участках кожного покрова – например, при изолированном поражении ладоней или подошв. Если есть необходимость облучения всего тела, целесообразен прием ванн с фотосенсибилизатором. В медицинских заведениях чаще используют фотосенсибилизаторы центрального действия. Дозировка такого вещества тщательно рассчитывается.

Препараты для приема внутрь:

1. Триметилпсорален – синтетический и достаточно дорогостоящий медикамент.
2. Амминофурин – псорален отечественного производства. Наиболее распространен в областных диспансерах и бюджетных научных центрах.
3. Метоксален (Оксорален) – средство зарубежного производства на растительной основе.

Процедуры инсоляции пораженных участков проводятся по схеме день, через день – всего 15-20 процедур. Можно делать перерыв и 2-3 дня – все зависит от индивидуальной переносимости. Результаты лечения не заставят долго себя ждать. После пятой-шестой процедуры действие усиленного ультрафиолета становится видимым. У большинства пациентов кожный покров приобретает более здоровый вид, элементы бледнеют, уменьшается площадь поражения. При необходимости, после перерыва курс можно повторить. В течении года рекомендуемое количество процедур 35 и не должно превышать 50. Годовая доза облучения от 300 до 600 Дж на кв.см.

ПУВА-терапию при псориазе хорошо комбинировать с диетой и другими методами нелекарственной и негормональной терапии. Известны комбинации ПУВА с приемом ретиноидов – данная методика получила название реПУВА-терапия.

После завершения основного курса инсоляции для поддержания эффекта рекомендуется продолжать соляризацию 2 раза в неделю в течении месяца и затем 1 раз в месяц повторять по 1-2 сеанса.

Для лечения псориаза методом ПУВА терапии в стационарных или амбулаторных условиях могут быть использованы установки различных типов.

1. Стационарные вертикальные аппараты для ПУВА. Представляют собой кабинки, где специальные лампы расположены вертикально.
   

1. Горизонтальные приборы для проведения терапии ультрафиолетом удобны. В отличие от соляриев, здесь можно наблюдать дополнительные лампы для инсоляции волосистой части головы.
   

1. Установки для частичного облучения. Могут использоваться для кварцевания ступней, ладоней или других частей туловища. Такие приборы применяются при ограниченном поражении эпидермиса.
   

1. Лицевые лампы и портативные UVA-лампы. Лампы могут использоваться в медицинском учреждении или приобретены для личного использования.

Цена проведения Пува-терапии при псориазе в платной клинике может значительно разнится. Например, в клинике премиум класса стоимость сеанса ПУВА составляет 3000-4000, в более скромном учреждении вам предложат процедуру за 700-1500 рублей.

Установки для ПУВА-терапии на данный момент распространены повсеместно и во многих районных диспансерах вам предложат пройти курс по полису ОМС.

Противопоказания к проведению ПУВА терапии:

• Беременность и период лактации;
• Детский возраст до 12 лет;
• Хронический заболевания: сахарный диабет, сниженная функция почек, печени;
• Опухолевые заболевания и заболевания крови, в том числе, в анамнезе;
• Заболевания глаз (афакия);
• Гиперчувствительность и повышенная чувствительность к ультрафиолету при определенных заболеваниях: СКВ, ксеродермия, альбинизм и т.д.

Побочные действия псораленов и УФО облучения:

• Тошнота. При возникновении подобных симптомов рекомендуют употребление молочных и кисломолочных продуктов вместе с препаратом. Можно перенести процедуру на вечернее время или разделить дозировку вещества на два приема;
• Головокружение, нервозность, бессонница, иногда: депрессия;
• Снижение аппетита, иногда довольно значимое;
• Загар достаточно трудно назвать побочным эффектом, особенно если он ровный. При ПУВА это получается не всегда. Если была повреждена значительная часть эпидермиса, могут оставаться светлые пятна. Впрочем, при повторном сеансе видимость их уменьшается;
• Кожные ожоги. Довольно серьезное последствие чаще является следствием передозировки или увеличения рекомендованного времени экспозиции;
• Фотодерматиты, рак кожи, гирсутизм, грибковые поражения являются официальными побочными действиями ПУВА-терапии, но встречаются довольно редко, чаще при превышении рекомендуемых доз и кратности процедур.

Методика имеет хорошие показатели. Большинство пациентов оставляют положительные отзывы о процедуре ПУВА. Терапия псориаза это всегда комплексный подход, поэтому конечный результат всегда зависит от различных аспектов. Ремиссия после применения может длиться от одного до нескольких месяцев.

Поделюсь своим личным мнением по поду ПУВА. Проходила в течении последних 5 лет лечение всего два раза. Между двумя этими курсами пошло около 12 месяцев. Направление выдал дерматолог и стоимость одного курса составила тогда около пятнадцати тысяч. Делала в псора-центре. Персонал понравился, единственное мне тогда ничего не сказали про диетическое питание, как будто его и не существует.

Проходила лечение на Черноморском курорте. Были побочные эффекты – сильный зуд и я обгорела. Персонал меня смазывал различными кремами. Длился результат около трех месяцев. Через год я прошла повторный курс, была надежда, но длилось все еще меньше. В течение месяца кожа была в боле-менее приличном состоянии, после чего вновь появились пятна.

Столкнулась с псориазом недавно, после нервного потрясения меня просто обсыпало, кожица на голове вся зудела. Лечение посоветовали врачи в местном медцентре. Всего я прошла 3 курса. После первого курса был очень хорошее действие– я вся очистилась практически полностью. Где то через полтора месяца я заметила рецидив. Но пятна были не такие заметные и не чесались. Я пользовалась кремами и домашней кварцевой лампой. Через 2 года было очень сильное обострение. Мне проводили Пува, говорят, что после него должна быть длительная ремиссия. Потом я уже узнала, что это практически то же самое, что мне делали в первый раз, только вместо спрея нужно было пить таблетки, которые вызывали тошноту. Излучение немного сушит, но для меня это единственный способ на данный момент держать себя в форме. Отпуск конечно с морским климатом тоже помогает, но я не могу себе позволить ездить на море по 2 раза в год. В случае чего иду на ПУва терапию, в общем…

Добрый день! Год назад я проходил лечение в центральном кожвен Институте (ЦнИК-ВИ). Прописали Аксоролен, но толи передозировали то ли мне он не подошел, в общем, я с ним сгорел. Потом назначили Аммифурин. Двадцать восемь процедур. Кожа стала намного чище, но осталось несколько элементов. Через месяц у меня наметился отпуск, и я поехал на четырнадцать дней к морю. На море 99% меня было свободно от бляшек!! Месяц дома и опять появляются высыпания, но их немного. Две недели выжду и по новой буду ходить на ПУВА.

Проведение сеансов ПУВА дома возможна, для этого есть специальные портативные установки. Многие врачи отрицательно относятся к таким процедурам. Если вы пробуете ПУВА терапию в домашних условиях впервые очень легко ошибиться в дозировке и получить ожоги.

Если вы проводите сеанс ПУВА в лечебном учреждении существует правило правильного подбора дозировки: соседние участки кожи, например, на руке, облучаются по возрастающей. Обычно ведется разметка шариковой ручкой с указанием время экспозиции. В качестве терапевтической принимается половинная дозировка от той, которая вызвала покраснение.

Более целесообразно для домашнего использования обычной инсоляции. На современном рынке продаются специальные аппараты с нужной длинной волны. Подойдут и косметические лицевые лампы, кварцевые аппараты.

Если вы все решили проводить Пува-терапию при псориазе дома, приобрести лекарства можно в аптечной сети. Цена медикаментов, при самостоятельном их приобретении, в среднем, 2000 рублей за упаковку в 50 таблеток по 10 мг Оксоралена и, в два раза дешевле – в районе 900 рублей обойдется отечественный Аммифурин в дозировке 20 мг.

ИТОГ: Первый курс ПУВА-терапии лучше проводить под контролем лечащего врача. Используйте кроме ПУВА и другие действенные методы, которые помогут держать вам псориаз под контролем: например – правильное питание, крема для постоянного применения. Закрепите результат от ПУВА пусть непродолжительными, но регулярными поездками к морю. Купите для домашнего употребления лицевую лампу или специальный прибор для локального воздействия на эпидермис.

Преимущества и недостатки крема Софора, состав, эффективность и сравнение Софоры с другими кремами вы найдете в этой статье.