Сливные комплексы на экг что это

Аберрантное проведение (Сливные сокращения)

Иногда при аритмиях наблюдаются так называемые сливные сокращения, или сливные комплексы [Чазов Е. П., Боголюбов В.М., 1972; Дощицин В. Л., 1979; Томов Л., Томов П., 1979]. Возможно появление сливных сокращений предсердий или желудочков. Сливные сокращения появляются при существовании двух различных источников возбуждения, синхронно вызывающих деполяризацию предсердий или желудочков. Происходит одновременное или почти одновременное возбуждение предсердий или желудочков импульсами, исходящими с разных сторон – из синусового узла и из эктопического водителя ритма.

Регистрирующийся на ЭКГ результирующий комплекс представляет собой результат слияния или комбинации двух различных форм возбуждения. Например, при поздних желудочковых экстрасистолах желудочки могут возбуждаться нормальным путем – через атриовентрикулярный узел и необычным путем –из эктопического источника возбуждения, расположенного в одном из желудочков. Комплекс QRS при слиянии двух возбуждений имеет промежуточный вид между нормальными сокращениями и комплексами, вызываемыми импульсами, исходящими из эктопических участков.

Ширина этих комплексов обычно не увеличивается более чем на 0,06 с по сравнению с нормальными комплексами QRS. Интервал PQ сливных комплексов может быть равен обычной его продолжительности или несколько короче. Однако это укорочение не должно превышать 0,06 с, так как импульсу, исходящему из желудочков, нужно не более 0,06 с для того, чтобы вызвать возбуждение желудочков и предотвратить распространение на них импульса из синусового узла.

В тех случаях, когда интервал PQ сливных комплексов короче, чем в обычных сокращениях, желудочки возбуждаются сначала импульсом из эктопического очага. Начальная часть комплекса QRS обусловлена при этом эктопическим возбуждением и отличается по форме от обычных синусовых комплексов. Что касается конечной части комплекса QRS, то она всегда непохожа на форму обычных синусовых комплексов. Это связано с тем, что конечная часть комплекса QRS определяется или изолированным возбуждением желудочков только из эктопического очага, или их деполяризацией под влиянием двух импульсов одновременно.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Парасистолия (сливные сокращения)

При парасистолии есть сливные сокращения – это комбинированные комплексы, образующиеся при одновременном возникновении импульсов основного и эктопического водителей ритма. При этом одна часть миокарда возбуждается от одного источника, другая– от второго, а на ЭКГ регистрируется комплекс, имеющий промежуточную форму. Эти сливные сокращения являются одним из диагностических признаков парасистолии.

М. С. Кушаковский (1981) выделяет брадикардическую и тахикардические формы парасистолии. Кроме того, выделяют предсердную, атриовентрикулярную и желудочковую парасистолию. Брадикардическая форма по клиническим и электрокардиографическим признакам имеет много общего с экстрасистолией, а тахикардические формы – с непароксизмальной или пароксизмальной тахикардией.

В связи с этим представляется целесообразной следующая классификация парасистолии:

Наиболее часто встречается желудочковая парасистолия.

Типичным примером парасистолической желудочковой экстрасистолии может служить представленная на рисунке ЭКГ больного 72 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. На рисунке можно видеть правожелудочковые экстрасистолы с меняющимся экстрасистолическим интервалом. Некоторые экстрасистолы появляются после очередного зубца Р. Расстояние между экстрасистолами в миллисекундах обозначены под ЭКГ. Межэктопические промежутки равны и кратны, 4-й желудочковый комплекс сливной, на что указывает его форма, имеющая признаки как синусовых, так и эктопических комплексов.

Реже парасистолия проявляется в виде ускоренных эктопических ритмов, непароксизмальной или пароксизмальной тахикардии. Иногда наблюдается двойная, или сочетанная, парасистолия с двумя эктопическими очагами.

Примером такой аритмии является ЭКГ больного 67 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, острый заднедиафрагмальный инфаркт миокарда. Аритмия развилась после электрической дефибрилляции, произведенной по поводу фибрилляции желудочков. Оба парасистолических центра локализовались в желудочках. На верхнем отрезке кривой – синусовый ритм 76 в минуту, политопные желудочковые экстрасистолы.

Форма экстрасистолических комплексов изменчива, по-видимому, вследствие того, что некоторые из них являются сливными сокращениями (например, 3-й комплекс справа).

На средней кривой можно видеть желудочковые комплексы трех типов: два типа соответствуют различным видам эктопических желудочковых сокращений, третий соответствует по форме синусовым. В межэктопических интервалах однотипных комплексов можно установить общие делители, обозначенные над и под кривой, что указывает на парасистолическое происхождение этих комплексов. На этом отрезке кривой можно видеть только один синусовый комплекс (6-й), за ним следуют предсердная экстрасистола и сливное сокращение. На нижнем отрезке ЭКГ зарегистрирована непароксизмальная желудочковая тахикардия с частотой 115 в минуту. Форма желудочковых комплексов соответствует форме комплексов одного из парасистолических ритмов, и межэктопические интервалы имеют общий делитель. Таким образом, у больного имелись двойная желудочковая парасистолия, непароксизмальная тахикардия. Аритмия продолжалась несколько часов, а затем самостоятельно прошла.

Нередко парасистолические аритмии имеют весьма длительное и упорное течение, сохраняются многие годы и плохо поддаются лечению антиаритмическими средствами.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

Сливные комплексы на экг что это

Мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) представляет собой последовательный ряд эктопических желудочковых комплексов, имеющих одинаковую конфигурацию, следующих друг за другом регулярно и с высокой частотой. Продолжительность комплекса QRS превышает 0,12 с и обычно составляет более 0,14 с. Зубцы Р диссоциируют с активностью желудочков. Могут наблюдаться сливные желудочковые комплексы или синусовые захваты, что указывает на независимость активности предсердий от активности желудочков и подтверждает диагноз ЖТ. Частыми причинами мономорфной ЖТ являются ИМ и кардиомиопатии (дилатационная, гипертрофическая или аритмогенная кардиомиопатия ПЖ).

Желудочковая тахикардия (ЖТ) нередко носит рецидивирующий характер и может привести к внезапной смерти. Может потребоваться имплантация кардиовертера-дефибриллятора, особенно у пациентов со сниженной функцией желудочков.

Тахикардия из области выносящего тракта ПЖ и фасцикулярная тахикардия возникают в структурно неизмененном сердце, имеют хороший прогноз и идеально поддаются лечению с применением РЧА. Ускоренный идиовентрикулярный ритм представляет собой ЖТ с частотой менее 120 уд./мин. Лечение не требуется.

С диагностической целью следует зарегистрировать во время тахикардии (всегда, когда это возможно) полноценную ЭКГ в 12 отведениях и сохранять ее.

Эта форма аритмии представляет собой последовательность регулярно и с высокой частотой следующих друг за другом эктопических желудочковых комплексов, имеющих одинаковую конфигурацию, поэтому она называется мономорфной. Как и при одиночных желудочковых эктопических сокращениях, комплексы деформированы и имеют продолжительность более 0,12 с (обычно более 0,14 с). Ритм правильный при отсутствии синусовых захватов (см. ниже), которые могут приводить к некоторой нерегулярности ритма. ЧСС варьирует от 120 до 250 уд./мин.

Активность предсердий во время желудочковой тахикардии. Во многих случаях при ЖТ синусовый узел продолжает инициировать активность предсердий, которая независима от активности желудочков и имеет меньшую частоту. Реже каждый импульс от желудочков проводится к предсердиям через АВ-узел, и зубец Р, таким образом, следует после каждого желудочкового комплекса. Зубец Р часто оказывается скрытым, накладываясь на конечную часть желудочкового комплекса. Редко в АВ-соединении может возникнуть ретроградная АВ-блокада II степени и, таким образом, только некоторые желудочковые импульсы будут проводиться на предсердия.

Мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ).
После четырех синусовых комплексов можно видеть последовательность регулярно и с высокой частотой следующих друг за другом уширенных комплексов.
(По ЭКГ в отведении III можно предположить наличие нижнего ИМ.)

Выявление независимой активности предсердий во время тахикардии позволяет исключить расположение ее источника в АВ-узле или выше него и, таким образом, дает возможность отличить ЖТ от СВТ с широкими комплексами QRS. Доказательства независимой активности предсердий могут быть прямыми или косвенными.

Прямое доказательство независимой активности предсердий. Прямым доказательством независимой активности предсердий являются зубцы Р, следующие с меньшей частотой и диссоциирующие с желудочковой активностью. Некоторые зубцы Р неизбежно окажутся скрытыми «внутри» накладывающихся желудочковых комплексов. Кроме того, активность предсердий не во всех отведениях будет четко заметна.

Регистрации ЭКГ только в одном отведении (так называемая полоса ритма) часто оказывается недостаточно, и для точной диагностики может потребоваться анализ синхронной записи ЭКГ в нескольких разных отведениях. Порой могут возникать сомнения в том, что малозаметные волны ЭКГ во время тахикардии вызваны именно предсердной активностью. Если это зубцы Р, то они должны следовать с одинаковыми интервалами.

Косвенное доказательство независимой активности предсердий. Косвенными свидетельствами независимой предсердной активности служат синусовые захваты и сливные комплексы. Для подтверждения диагноза ЖТ достаточно наличие хотя бы одного из этих признаков.

Синусовые захваты во время тахикардии возникают, если предсердный импульс синусового происхождения формируется в тот момент, когда он может быть проведен через АВ-соединение на желудочки и успеть вызвать их активацию (захват) до того, как произойдет очередной «разряд» фокуса ЖТ. Сформировавшийся таким образом желудочковый комплекс будет нормальным по форме и продолжительности и будет возникать немного раньше, чем ожидаемый следующий эктопический желудочковый комплекс.

Сливные комплексы возникают аналогичным образом. Однако предсердный импульс активирует желудочки немного позже по ходу цикла тахикардии, что приводит к одновременной активации желудочков проведенным предсердным импульсом и импульсом эктопического желудочкового фокуса (сливная активация желудочков). Результатом является возникновение желудочкового комплекса, форма которого представляет собой промежуточный вариант между нормальным комплексом QRS и желудочковым эктопическим комплексом.

ЭКГ-признаки мономорфной желудочковой тахикардии (ЖТ):
— Регулярный (правильный) ритм
— Уширение желудочковых комплексов (>0,12 с, обычно >0,14 с)
— Желудочковые комплексы имеют одинаковую форму
— Могут наблюдаться независимые зубцы Р
— Могут наблюдаться синусовые захваты и/или сливные комплексы

а — Желудочковая тахикардия (ЖТ) с прямым доказательством наличия независимой активности предсердий.
Зубцы Р разделены интервалами в 0,75 с и четко видны после 1, 3, 6, 8, 10, 13, 15 и 17-го желудочкового комплекса.
б — Желудочковая тахикардия (ЖТ) (отведение aVF) с ретроградной активацией предсердий.
В данном случае можно видеть, что ретроградные зубцы Р накладываются на зубец Т каждого желудочкового комплекса. Желудочковая тахикардия (ЖТ). 6-й комплекс является сливным.