Точки пункции подключичной вены

Катетеризация центральных вен (подключичной, яремной): техника выполнения, показания, осложнения

Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.

Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.

К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие. Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.
В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.

Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

• Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
• Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
• Необходимость интенсивной терапии;
• Парентеральное питание;
• Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
• Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
• Введение электростимулятора сердца;
• Рентгено – контрастные исследование сердца;
• Зондирование полостей сердца.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

• Нарушение свертываемости крови;
• Воспалительные в месте пункции;
• Травма ключиц;
• Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Катетеризация подключичной вены

Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева — значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослого 12 -25 мм., фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.

Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99 -100%.

После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.

Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:

1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.

2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.

3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.

4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.

5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.

6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.

7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.

8. Готово. Присоединяем капельницу. Важно, что кончик катетера не должен стоять в правом предсердии, опасность аритмии. Хорошо и достаточно в устье верхней полой вены.

При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:

• Пункция подключичной артерии;
• Травма плечевого нервного сплетения;
• Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом;
  Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы;
• Воздушная эмболия;
• Слева повреждение грудного лимфатического протока.

Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:

• Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
• Паравазальное введение жидкости;
• Аритмия;
• Тромбирование вены;
• Тромбоэмболия.

Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)

Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.

Катетеризация внутренней яремной вены

Показания для катетеризации внутренней яремной вены аналогичны, что и для катетеризации подключичной вены.

Преимущество катетеризации внутренней яремной вены заключается в том, что в данном случае риск повреждения плевры и легких значительно меньше.

Недостаток – вена подвижна, поэтому пункция сложнее, при этом рядом находится сонная артерия.

Техника проведения пункции и катетеризации внутренней яремной вены: врач стоит у головы больного, иглу вкалывают в центр треугольника, который обрузуется ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в народе кивательной) и на 0,5 – 1 см. латеральнее т.е. кнаружи от грудинного конца ключицы. Направление каудально т.е. примерно на копчик, под углом 30-40 градусов к коже. Также необходимо местно обезболивание: шприц с новокаином, техника подобна подключичной пункции. Врач чувствует два «проваливания» прокол шейной фасции и стенки вены. Попадание в вену на глубине 2 – 4 см. Далее также как при катетеризации подключичной вены.

Интересно знать: есть наука топографическая анатомия, так вот, точка впадения верхней полой вены в правое предсердие в проекции на поверхность тела соответствует месту сочленения второго ребра справа с грудиной.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

SHEIA.RU

Подключичная Вена: Топография, Анатомия, Тромбоз, Пункция

Подключичная вена: анатомия и симптомы заболеваний

Современную интенсивную терапию сложно представить без катетеризации вен шеи. Наиболее часто для введения катетера используется подключичная вена. Можно выполнять такую процедуру ниже или выше ключицы, на усмотрение специалиста и самого пациента. Этот способ катетеризации вен имеет такие преимущества: простота введения катетера и комфорт для пациента. Выполняется такая процедура центральным венозным катетером (длинной гибкой трубкой).

Клиническая анатомия

Подключичная вена переходит в подмышечную вену на уровне первого ребра, у нижнего его края. Она является непосредственным ее продолжением. Тут вена огибает первое ребро сверху и проходит позади ключицы возле переднего края лестничной мышцы и размещается в предлестничном промежутке. Этот промежуток является фронтальной треугольной щелью, образуется борозда подключичной вены, которая находится в окружении передней лестничной мышцы, грудино-щитовидной и грудино-подъязычной мышцы и ключично-сосцевидной мышечной ткани. В самой нижней области промежутка располагается подключичная вена.

Эта вена проходит через две точки: нижняя находится на расстоянии 2,5 см внутрь от клювовидного лопаточного отростка, а верхняя – на 3 см вниз от грудинного края конца ключицы. У новорожденных и малолетних детей (до 5 лет) она проходит через середину ключицы. С возрастом проекция подключичной вены смещается к области средней трети ключицы.

Вена подключичная располагается как бы наискось относительно центра туловища. Топография подключичной вены не меняет свое месторасположение во время движения рук и шеи, поскольку ее стенки тесно связаны с ключичной надкостницей и первым ребром, а также с ключично-грудной фасцией и подключичными мышцами.

Показания к катетеризации

Подключичная вена имеет достаточно большой диаметр, что делает катетеризацию более удобной.

Эта процедура проводится по следующим показаниям:

• Предстоящее сложное оперативное вмешательство с возможной кровопотерей;
• Открытая операция на сердце;
• Парентеральное питание;
• Необходимость многократно взять пробы крови;
• Необходимость интенсивной терапии;
• Для измерения центрального венозного давления;
• Введение электростимулятора сердца;
• Необходимость зондирования полостей сердца;
• Для проведения рентгено-контрастных исследований.

Техника проведения процедуры

Катетеризацию подключичной вены должен проводить только специалист в специально оборудованном для этого помещении. Такая комната должна быть обязательно стерильной. Это может быть операционная, блок реанимации или обычная перевязочная. Готовя пациента к КПВ, его укладывают на операционный стол, головной конец которого опущен на 15 градусов. Это делается для исключения возникновения воздушной эмболии.

Пункцию подключичной вены можно проводить, используя два способа: надключичный доступ и подключичный с любой стороны. Эта вена имеет отличный кровоток, что значительно снижает риск возникновения тромбоза. Есть несколько точек доступа для проведения процедуры. Но большее предпочтение отдают специалисты точке Абаниака. Она размещается на границе средней и внутренней трети ключицы. В этом месте процент успешных катетеризаций составляет 99%.

Этапы проведения катетеризации

Процедуру катетеризации чаще всего проводят надключичным способом, поскольку он наиболее удобен, как для врача, так и для пациента. Пункция подключичной вены берется в строгой поэтапной последовательности.

Для выполнения успешной процедуры необходимо проделать следующие действия:

• В первую очередь проводится местное обезболивание подкожной клетчатки и кожных покровов в области пункции.
• Прокалывается кожа десятисантиметровой иглой, надетой на шприц 10 мл. Это должен быть специальный шприц из спецнабора с новокаином. Препарат постоянно вводится совместно с продвижением иглы для промывания ее просвета и обезболивания участка. Через каждый сантиметр прокалывания, в зависимости от конституции пациента, необходимо делать остановки и подтягивать поршень иглы назад и вперед, промывая ее просвет. Движение следует продолжать до ощущения связки между ключицей и первым ребром.
• На следующем этапе, толкая иглу вперед, будет ощущение прокалывания стенки вены. Одновременно двигая иглу и оттягивая поршень шприца на себя, он будет набираться венозной кровью.
• Следующий этап самый ответственный и опасный – профилактика воздушной эмболии. Если пациент в сознании, необходимо попросить его остановить дыхание, затем можно отсоединить шприц, прикрыв быстро пальцем павильон иглы. Теперь не мешкая необходимо установить порт и ввести через иглу проводник (металлическую струну или леску) на положенную глубину, примерно на 12 сантиметров.
• Теперь можно убрать иглу. Медленными вращательными движениями через порт по проводнику вводится катетер и закрепляется. Проводник теперь можно удалить.
• На этом этапе необходимо хорошо промыть катетер. В нем не должно быть крови. Для этого необходим, присоединить к нему шприц с физраствором. После промывания надо убедиться в свободном поступлении венозной крови по катетеру, исключить тромбоз подключичной вены.
• Теперь можно приступать к фиксации катетера. Для этого его необходимо пришить к коже шелковыми нитями. Узлы завязывать надо после каждого шва, вокруг самого катетера, а также, для надежности, вокруг его павильона. Все необходимые участки, а также порт, можно фиксировать одной и той же нитью.
• На завершающем этапе можно присоединять капельницу. Во избежание развития аритмии, кончик катетера следует оставлять в устье верхней полой вены, но никак не в правом предсердии.

Противопоказания

Как и любая медицинская процедура, катетеризация подключичной вены имеет ряд противопоказаний. Если она не возможна по ряду причин или проходит неудачно, можно использовать для катетеризации наружные или внутренние бедренные или яремные вены.

Проведение пункции подключичной вены противопоказано в следующих случаях:

1. При синдроме верхней полой вены;
2. Нарушениях свертывающейся системы крови, гипокоагуляции;
3. Синдроме Паджета-Шретера;
4. Локальных воспалительных процессах в местах катетеризации вен;
5. Двустороннем пневмотораксе;
6. Выраженной дыхательной недостаточности с эмфиземой легких;
7. При травмах в области ключицы.

Также необходимо понимать, что все вышеприведенные противопоказания являются относительными. Если есть жизненно важная необходимость в постановке катетера, нужен срочный венозный доступ, то такая процедура будет проведена при любых обстоятельствах.

Осложнения

Пункция в подключичной вене обычно проходит без серьезных осложнений. Любые изменения в процессе катетеризации можно определить по пульсирующей крови ярко-красного цвета. Самой распространенной причиной возникновения осложнения специалисты считают неправильное положение в вене катетера или проводника.

Это может спровоцировать возникновение следующих неприятных последствий:

• Нарушение сердечного ритма;
• Миграции по венам;
• Скручивание катетера, образование узлов;
• Тромбоз подключичной вены;
• Перфорации стенки вены;
• Паравазальное введение жидкости (инфузия в клетчатку, гидроторакс).

В таких случаях необходимо откорректировать положение катетера, поправив порт, обратиться за помощью к консультантам, имеющим больший опыт работы, а также, при необходимости, удалить его совсем. Реагировать необходимо незамедлительно во избежание ухудшения состояния пациента, особенно на симптомы возникновения тромбоза подключичной вены.

Чтобы предупредить образование воздушной эмболии следует соблюдать строгую герметичность системы. По окончанию процедуры всем пациентам назначается рентген, чтобы исключить возможность образования пневмоторакса. Также могут возникнуть осложнения при длительном нахождении катетера в вене. Это может быть тромбоз подключичной вены, тромбирование катетера, развитие воздушной эмболии и множественные инфекционные осложнения, такие как сепсис, нагноение и прочие.

Профилактика осложнений

Чтобы предупредить развитие неприятных осложнений при катетеризации подключичной вены в первую очередь следует осуществлять правильный и своевременный уход за катетером. Перед началом манипуляций необходимо продезинфицировать руки спиртом и надеть резиновые стерильные перчатки. Это делается для профилактики сывороточного гепатита и СПИДа.

Наклейка, удерживающая катетер и порт должна меняться ежедневно, а кожа под ней обрабатываться йодным раствором, синим метиленом или зеленкой. Также каждый день следует менять инфузионную систему. После каждого применения катетер должен промываться гепариновым раствором. Менять его необходимо каждые 5-10 дней.

Катетеризация подключичной вены довольно сложная операция, имеющая свои показание и противопоказания. Анатомия подключичной вены такова, что можно легко нанести вред здоровью пациента, нарушая технику катетеризации, а также пренебрегая профилактикой осложнений. Именно поэтому и созданы специальные инструкции для всех уровней медицинского персонала, который имеют отношение к данной процедуре.

Возникшие осложнения должны быть незамедлительно устранены и обязательно зафиксированы. При тромбозе подключичной вены и симптомах необходима незамедлительная помощь врача.

ПУНКЦИЯ И КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

Пункцию и катетеризацию подключичной вены обычно производит хирург или анестезиолог, иногда — специально обученный терапевт. Многие больные из отделений интенсивной терапии, хирургических стационаров переводятся для дальнейшего лечения в терапевтические отделения, где продолжается их интенсивное лечение, в том числе и через катетер в подключичной вене. В любом случае врачу-терапевту необходимо владеть навыками ухода за таким катетером.

Показания к катетеризации подключичной вены:

1) недоступность периферических вен;

2) длительные операции с большой кровопотерей;

3) необходимость в многосуточной и интенсивной инфузионной терапии;

4) необходимость парентерального питания;

5) потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления, давления в полостях сердца, рентгеноконтрастные исследования, многократные взятия проб крови);

6) проведение сеансов плазмафереза или гемосорбции.

Противопоказания к катетеризации: 1) синдром верхней полой вены; 2) резкие нарушения свертывающей системы крови; 3) локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вены; 4) выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой; 5) двусторонний пневмоторакс; 6) травма области ключиц.

Техника проведения манипуляции довольно проста. Подключичная вена проходит под передне-верхней поверхностью 1 ребра и задней поверхностью ключицы. Ее протяженность 2-3 см, диаметр — до 2 см и более. Стенки подключичной вены в промежутке между 1 ребром и ключицей фиксируются к этим костным образованиям отрогами шейных фасций и фасций, покрывающих подключичную вену. В связи с этим стенки вены не спадаются. Это и обеспечивает относительную легкость катетеризации, а высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина.

При пункции подключичной вены больной должен лежать на спине. Под лопатки ему подкладывают валик высотой до 10 см. Голова должна быть повернута в сторону, противоположную пункции. Для профилактики воздушной эмболии головной конец кровати опускают или ногам придается возвышенное положение. Руки больной располагает вдоль туловища.

Кожу в месте пункции обрабатывают так же, как при любой хирургической операции. Проводят местную анестезию раствором новокаина (допустим и внутривенный наркоз).

Наиболее удобной для пункции считается точка Обаньяка, располагающаяся под ключицей (на 1 см ниже ее), на границе ее внутренней и средней третей. Указательным пальцем левой руки нащупывают под ключицей 1 ребро, выступающее в этом месте из-под ключицы. Точка прокола находится между пальпирующим пальцем и ключицей (Рис. 1).

Специальную иглу продвигают по направлению вверх и внутрь на заднюю иверхнюю части грудино-ключичного сочленения.Ее конец должен скользить по задней поверхности ключицы.

Медленно продвигая иглу вглубь по избран-ному направлению, стараются оттягивать пор-шень шприца на себя. Появление в шприце струи крови свидетельствует о том, что игла попала в подключичную вену. После попадания в вену иглу продвигают вперед еще на 2-3 см под контролем поступления крови в шприц. Затем шприц снимают. Канюлю иглы немедленно перекрывают пальцем для профи-лактики воздушной эмболии. Через просвет иглы в момент выдоха больного или на задержке дыхания в вену вводят проводник (рыболовная леска) на глубину примерно 15 см. После этого иглу извлекают, а проводник оставляют в подключичной вене. По нему вращательно-поступательными движениями проводят полиэтиленовый катетер на глубину 5-10 см до верхней полой вены. После этого проводник удаляют и шприцем контролируют нахождение катетера в вене. Его надежно фиксируют лейкопластырем или шелковым швом к коже. Измеряют длину свободной части катетера (в последующем ее периодически перепроверяют для контроля в связи с возможной его дислокацией).

По окончании каждой трансфузии в катетер вводят иглой до 0,5 мл гепарина. В перерывах между вливаниями катетер закрывают пробкой. Ежедневно перед началом трансфузий в шприц из катетера берут кровь. Если кровь поступает в шприц легко и обильно, значит, катетер находится в вене.

Обычно длительность пребывания катетера в подключичной вене не должна превышать 5—10 дней. При длительном пребывании катетера в вене возникает опасность развития инфекционных осложнений, клинически протекающих в виде местного воспаления кожи и подкожной клетчатки, сепсиса, лихорадки. Для предупреждения этих осложнений рекомендуется строго соблюдать правила асептики, постоянно контролировать место укола иглы, ежедневно менять асептические повязки.

Если известно, что катетеризация подключичной вены будет проводиться длительно, катетер рекомендуется фиксировать не лейкопластырем, а шелковыми швами. Лейкопластырь вызывает мацерацию кожи, что может провоцировать инфекционные осложнения. В случае фиксации катетера лейкопластырем, который следует ежедневно менять. К зоне вхождения катетера в кожу ежедневно прикладывают марлевый шарик, смоченный антисептическим раствором. Катетер немедленно удаляют при подозрении на его бактериальное инфицирование. У возбужденных, психически неадекватных больных конец катетера тщательно фиксируют лейкопластырем к коже, чтобы исключить возможность его выдергивания.

Осложнения: флебит и тромбофлебит. Их первыми симптомами могут быть чувство неловкости, тяжести или боли в надключичной области и плече, отечность тканей в области ключицы, отек соответствующей руки, лихорадка. Появление подобных симптомов служит абсолютным показанием к удалению катетера из вены. Катетер удаляют также при подозрении на наличие тромба. При этом больному назначают антикоагулянты, проводят противовоспалительную терапию.

Дата добавления: 2014-11-12 ; просмотров: 14776 . Нарушение авторских прав