Тиазидные диуретики при гипертонии

Тиазидные диуретики – что это такое, обзор препаратов, механизм действия, побочные эффекты

Мочегонные средства (диуретики) занимают важное место в комплексном лечении сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертонию, хроническую сердечную недостаточность. Тиазидоподобные препараты помогают организму избавиться от излишков воды, солей натрия, снижают артериальное давление, уменьшают нагрузку на сердце, устраняют отеки.

Рассмотрим тиазидные диуретики, механизм их действия, основные показания, противопоказания, побочные эффекты.

Тиазиды воздействуют на почечные канальцы, в которых происходит концентрация мочи. Лекарства не дают возможности всасываться обратно в кровь ионам натрия, калия, хлора, удерживающие жидкость в организме. Как результат объем циркулирующей крови уменьшается, отеки исчезают, артериальное давление (АД) понижается. Дополнительный бонус – пропадает необходимость сильно ограничивать себя в употреблении поваренной соли.

Чем обусловлен длительный эффект препаратов до сих пор окончательно непонятно. После отмены их приема объем крови быстро нарастает, человек набирает вес, уровень ренина падает. Однако показатели АД повышаются очень медленно. Было высказано предположение, что снижение концентрации натрия в стенках сосудов делает их менее восприимчивыми к сигналам мозга, заставляющим артерии сокращаться. Это объяснение удалось подтвердить экспериментально, но сам механизм его работы непонятен.

Основные свойства тиазидных, тиазидоподобных диуретиков:

• гипотензивное – снижают артериальное давление (АД);
• дегидратационное – способствуют выведению воды;
• антиангинальное – препятствуют развитию стенокардии;
• антиатерогенное – предупреждают возникновение атеросклероза;
• метаболическое – влияют на минеральный обмен, ускоряя выведение натрия, хлора, предупреждают вымывание кальция.

Тиазидные диуретики: список лучших, названия препаратов

К тиазидам относятся все производные бензотиадиазина – гидрохлоротиазид, циклопентиазид. Похожим действием обладают абсолютно иные по химической структуре вещества, которые называют тиазидоподобными. К ним относятся хлорталидон, индапамид, ксипамид, клопамид.

Условно все мочегонные средства разделяют на два поколения. К первому относятся гидрохлортиазид, хлорталидон, второму – индапамид, ксипамид, метолазон. Более современные препараты отличаются от своих предшественников способностью эффективно выводить из организма соли натрия, воду вне зависимости от состояния почек. Самым лучшим из них считается индапамид. Даже изолированное назначение этого лекарства позволяет нормализовать артериальное давление у 70% людей.

Как и когда используются тиазидные диуретики при гипертонии

Тиазидные мочегонные средства или диуретики – группа препаратов, которые обладают способностью увеличивать диурез. Повышение образования мочи приводит к уменьшению объема циркулирующей крови и снижению артериального давления. Тиазидные диуретики применяются в качестве эффективного антигипертензивного средства, в том числе в комбинации с другими препаратами от давления.

Препараты группы оказывают терапевтический эффект достаточно быстро, в среднем в течение часа. Он сохраняется до 10-12 часов, что позволяет эффективно снижать давление.

Механизм действия тиазидных диуретиков заключается в блокировании процесса обратного всасывания (реабсорбция) ионов натрия и хлора в дистальных почечных канальцах нефронов. Повышение концентрации хлорида натрия в первичной моче приводит к увеличению ее объема («притягивание» жидкости), а также дополнительному выведению ионов магния и калия. За счет усиления выведения мочи из организма реализуется несколько терапевтических эффектов:

• Снижение объема циркулирующей крови.
• Усиление активности ренина в плазме крови.
• Повышение выведения гормона альдостерона, отвечающего за задержку ионов натрия и жидкости в организме.
• Снижение уровня ионов калия в крови.
• Подавляющее влияние на активность фермента карбонгидраза, за счет чего усиливается выведение бикарбонатов с мочой, при этом показатель ее кислотности не изменяется.

На фоне реализации терапевтических эффектов снижается артериальное давление. Все тиазидные диуретики обладают хорошим показателем биодоступности. Они хорошо всасываются в кровь, терапевтический эффект развивается в течение непродолжительного времени. Большая часть тиазидных диуретиков в неизмененном виде выводятся из организма с мочой.

Большинство тиазидных диуретиков назначаются для нормализации уровня артериального давления при гипертонии. Также они используются при наличии следующих патологических состояний:

• Отеки тканей различной локализации в организме, вызванные недостаточностью функциональной активности сердца, печени, почек.
• Задержка жидкости в организме, спровоцированная изменением гормонального фона у женщин перед менструацией, а также приемом некоторых лекарств (глюкокортикостероиды).
• Снижение выведения солей кальция с мочой.
• Полиурия, развивающаяся при несахарном диабете (препараты позволяют достичь парадоксального уменьшения выведения мочи).

Выявление медицинских показаний для применения тиазидных диуретиков проводит специалист.

Исключается применение лекарств при наличии следующих медицинских противопоказаний:

• Непереносимость тиазидных диуретиков и любых производных сульфаниламидов.
• Анурия – полное прекращение образования мочи в почках.
• Тяжелая недостаточность функциональной активности почек или печени.
• Повышение концентрации ионов кальция и понижение концентрации ионов калия, которые не поддаются коррекции при помощи проведения терапевтических мероприятий.
• Нарушение обмена нуклеотидов, сопровождающееся увеличением концентрации мочевой кислоты в крови и повышенным выведением ее солей почками (подагра).
• Рефрактерное повышение концентрации ионов натрия в крови (гипернатриемия).

Исключение возможного наличия медицинских противопоказаний осуществляется до начала курса терапии тиазидными диуретиками.

Большинство тиазидных диуретиков представлены лекарственными формами для перорального использования в виде таблеток или капсул. На современном фармацевтическом рынке препараты данной группы часто выпускаются в комбинации с другими антигипертензивными средствами, что позволяет существенно повысить эффективность лекарств. Обычно тиазидные средства принимают один раз в день, лучше утром. Это необходимо для исключения развития мочегонного эффекта во время сна.

После начала приема лекарства возможно развитие отрицательных реакций со стороны нескольких систем органов:

• Пищеварительный тракт – сухость во рту, жажда, запоры, воспаление слюнных желез, тошнота, сопровождающаяся периодической рвотой, воспалительная реакция в поджелудочной железе, печени, желтуха.
• Нервная система – периодическое головокружение, головная боль различной степени выраженности, нарушение чувствительности кожи (парестезия), спутанность сознания, раздражительность, перепады настроения без видимых причин.
• Сердце и сосуды – артериальная гипотония, в том числе после перемены положения тела из горизонтального в вертикальное, нарушение ритма сокращений сердца (аритмия), воспаление сосудов (васкулит).
• Мочевыделительная система – интерстициальный нефрит (воспаление тканей почек), почечная недостаточность.
• Органы чувств – обратимое нарушение зрения, близорукость, повышение внутриглазного давления.
• Дыхательная система – отек легких, пневмонит.
• Кожа – повышенная чувствительность к солнечному свету, развитие воспалительной реакции после инсоляции (фотодерматит).
• Аллергические реакции – сыпь на коже, крапивница, ангионевротические отеки.
• Метаболические нарушения – снижение концентрации ионов хлора в крови с последующим сдвигом реакции в щелочную сторону (метаболический алкалоз) и нарушением функционального состояния различных органов.

При появлении первых признаков развития отрицательных эффектов применение препарата прекращают. Лечащий врач в индивидуальном порядке определяет возможность дальнейшего применения лекарства, что зависит от характера и тяжести изменений.

Во время применения тиазидных диуретиков обязательно обращают внимание на несколько следующих особенностей:

• После первичного приема таблеток существует вероятность чрезмерного снижения артериального давления. Риск повышается при одновременном использовании других антигипертензивных средств.
• На фоне применения лекарства возможно снижение толерантности к глюкозе, что провоцирует временное повышение уровня.
• Выраженное повышение концентрации ионов кальция после начала приема тиазидных диуретиков может указывать на развитие у пациента латентного (скрытого) гиперпаратиреоза (повышение функциональной активности паращитовидных желез).
• У небольшого количества пациентов курс терапии препаратами может спровоцировать развитие подагры.
• Допускается использование препаратов в педиатрической практике для детей старше 2 лет.
• Тиазиды могут спровоцировать развитие внутрипеченочного холестаза (застой желчи) у пациентов с сопутствующей прогрессирующей патологией печени.
• Лекарства могут оказывать влияние на достоверность результатов некоторых лабораторных исследований (биохимический анализ крови).
• Тиазидные диуретики обладают способностью взаимодействовать с лекарствами других групп (амфотерицин В, карбамазепин, нестероидные противовоспалительные средства, бета-блокаторы, барбитураты, антиаритмические средства, метилдопа, салицилаты, циклоспорин).
• Не рекомендуется применение препаратов у беременных и кормящих грудью женщин, так как достоверных данных о безопасности на сегодняшний день нет.
• После приема тиазидов исключается выполнение потенциально опасной работы (вождение автомобиля), так как возможно развитие отрицательных реакций со стороны головного мозга.

В аптеках препараты тиазиды отпускаются после соответствующего назначения врача.

После значительного превышения лечебной дозы развивается обезвоживание и потеря солей в организме (дегидратация). Это сопровождается нарушением функционального состояния различных систем органов. Появляются следующие распространенные признаки передозировки:

• Повышение частоты сокращений сердца (тахикардия), артериальная гипотония.
• Выраженная слабость, спутанность сознания, обмороки, спазмы мускулатуры.
• Жажда, тошнота, периодическая рвота.
• Нарушения мочеиспускания.
• Изменение лабораторных показателей концентрации различных минеральных солей (ионы кальция, натрия, хлора, калия) в крови.

Специфического антидота нет. При передозировке проводится промывание желудка, кишечника, назначаются энтеросорбенты. В условиях медицинского стационара выполняется патогенетическая и симптоматическая терапия.

Тиазидные диуретики получили широкое распространение в лечении артериальной гипертонии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Они назначаются только врачом и преимущественно используются в комбинации с другими антигипертензивными средствами. К основным представителям относятся Гипохлортиазид, Гипотиазид.

Список тиазидных диуретиков, механизм действия, показания, противопоказания и побочные эффекты

Д иуретики тиазидного ряда являются лекарствами первой линии в терапии артериальной гипертензии, отклонений в работе сердечнососудистой системы, что делает их одними из главных фармацевтических средств.

Основной эффект, как и следует из названия, выведение избыточной жидкости. По другому этот тип лекарств называется мочегонными.

Тиазидные диуретики считаются наиболее безопасными и в то же время действенными среди данной категории препаратов. Применяются в терапии артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и ряде других заболеваний.

Однако, как и прочие мочегонные, они не подходят для самостоятельного использования, требуют точного дозирования и постоянного динамического контроля над состоянием пациента. Назначение — прерогатива врача.

В основе работы тиазидных диуретиков лежит способность влиять на электролитический баланс в организме. В частности, препараты данного типа снижают скорость обратного всасывания ионов натрия, хлора и калия.

По этой причине наблюдается падение интенсивности фильтрации мочи и, как итог, контролируемое нарушение реабсорбции жидкости.

Результатом оказывается выведение воды из тела. Помимо, наблюдается усиление транспортировки ионов кальция, что считается нетипичным для прочих видов мочегонных.

Благодаря подобному эффекту наблюдается еще большее увеличение продукции урины.

Для мочегонных тиазидного ряда характерно сочетание действенности и относительной безопасности. Это подтверждается, в том числе и многочисленными зарубежными исследованиями.

Результат от применения тиазидного диуретика наступает спустя 30-60 минут или быстрее. Зависит от индивидуальных особенностей организма, массы тела, количества принятой пищи и прочих факторов.

Препараты обладают пролонгированным действием. Работают на протяжении 10-12 часов, пик приходится на первые 180 минут после применения, далее эффект становится более мягким. Это позволяет сократить количество приемов лекарства без ущерба лечению.

В то же время, тиазидные средства не так интенсивно выводят электролиты, если сравнивать его с петлевыми диуретиками, поэтому могут использоваться для систематического лечения артериальной гипертензии.

Тиазидные мочегонные считаются средними по силе действия, однако они выводят калий, что делает их более тяжелыми и опасными в сравнении с «мягкими» аналогами, вроде Верошпирона, Спиронолактона и прочих подобных.

Таким образом, механизм действия тиазидных диуретиков основан на способности замедлять проникновение ионов калия, натрия и хлора в почечные структуры и ускорять тот же процесс в отношении кальция. Это дает выраженный клинический эффект без существенного вреда для организма.

Результатом оказывается падение артериального давления (сравнительно медленное, если применять средства правильно), нормализация частоты сердечных сокращений, снижение нагрузки на кардиальные структуры.

Медикаменты тиазидного ряда многообразны, существует большое число торговых наименований.

Практического смысла в самостоятельном изучении ассортимента фармакологического рынка нет. Эта информация нужна врачам, потому как без знания не получится выбрать «верный» медикамент. Но общее понимание не помешает.

Сравнительно мягкий препарат с индапамидом в качестве основного действующего вещества. Выпускается в форме таблеток для приема внутрь.

Согласно профильным исследованиям, применяется в рамках терапии артериальной гипертензии. Это ключевое назначение.

Эффективность в прочих случаях не известна. На то же указывает и сам производитель в описании к медикаменту.

Арифон выпускается в нескольких модификациях. Есть пролонгированная форма (с постфиксом «ретард»), которая действует более 12 часов.

Несмотря на внушительное количество перечисленных побочных эффектов в аннотации, вероятность возникновения таковых при правильном приеме и нормальной переносимости минимальна.

После начала применения рекомендуется внимательно наблюдать за состоянием и самочувствием. Любое нарушение — основание для консультации со специалистом и пересмотра лечения.

Аналогичное средство. Содержит в составе одноименное действующее вещество.

Активно применяется для терапии артериальной гипертензии независимо от степени тяжести патологического состояния.

Как и в деле с прошлым лекарством, этот не обладает доказанной эффективностью в отношении прочих заболеваний и состояний.

Потому использоваться должно только в рамках систематической, комплексной терапии повышения артериального давления.

Индапамид провоцирует побочные эффекты чаще, потому, как и концентрация активного компонента выше, чем в Арифоне: 2.5 мг против 1.5.

Основная проблема, с которой встречаются пациенты — тахикардия. Увеличение числа сердечных сокращений в минуту.

В то же время, известны случаи отсутствующего клинического эффекта. Обычно это связано с неправильным применением, либо неверным сочетанием медикаментов.

Индапамид запрещено принимать при беременности и лактации.

Принципиальной разницы между этим наименованием и предыдущим нет. Полные аналоги. Неодинаковы только производители.

Врачи признают возможность некоторых отличий в эффективности и безопасности, потому как компании не сообщают о применяемом сырье и технологиях создания лекарств.

Вероятна непереносимость Индиура при нормальной реакции на прочие средства данного ряда. В такой ситуации показан пересмотр терапевтического курса.

Во всех случаях нужно тщательно контролировать самочувствие, регулярно проводить оценку показателей крови и мочи.

Производится в Индии. Считается доступным медикаментом. Как и в предыдущем случае, является полным аналогом Индапамида с идентичной дозировкой и точно такими же характеристиками.

В данный момент найти наименование трудно, потому как фармакологическое средство почти не поставляется в страну.

Медикамент формально считается аналогом Индапамида. Но выпускается в виде капсул для перорального приема.

Это неочевидное преимущество препарата. Потому как лекарство быстрее растворяется в пищеварительном тракте. А значит, и скорость наступления полезного результата достигается много быстрее. В остальном принципиальных отличий нет.

Все названные выше медикаменты имеют в качестве основного действующего вещества индапамид в разной концентрации на одну таблетку.

Во всех ситуациях есть общая рекомендация: не применять медикамент при беременности и грудном вскармливании. Средство повышает риски врожденных отклонений развития плода, умственных и физических, вероятность смерти ребенка или фатальных нарушений в работе организма матери также растут.

Индапамид проникает в грудное молоко и передается младенцу. Это делает препараты непригодными ля использования в период вынашивания плода. При необходимости предпочтение отдают другим типам лекарственных средств.

Помимо, медикаменты указанного ряда применяются только для лечения артериальной гипертензии. Это сужает возможности использования средств. Они не подходят при отеках и прочих состояниях.

В то же время узкая направленность действия дает возможность назначать препараты группы индапамида с минимальными рисками развития побочных явлений.

Медикамент отличается более широким перечнем оснований для применения.

Одноименное действующее вещество обладает способностью купировать отеки, снижать артериальное давление.

Также возможно назначение препарата для терапии сердечной недостаточности, глаукомы в субкомпенсированной фазе, несахарного диабета почечного типа.

Столь широкий перечень показаний, что парадоксально, не провоцирует увеличения списка побочных явлений. Более того, Гидрохлортиазид и его аналоги вызывают негативные последствия реже, чем индапамидовые наименования.

Вопрос с возможностью назначения медикамента при беременности остается открытым. Всесторонних исследований не проводилось.

Однако есть данные экспериментальных клинических испытаний. Применение препарата не оказало негативного влияния на плод, но информации все еще недостаточно.

Потому специалисты придерживаются мнения, что Гидрохлортиазид можно применять по жизненным показаниям.

Средство не проникает в грудное молоко, но снижает выработку такового. Потому применение ограничивается на протяжении вскармливания и полностью исключается в первый месяц.

Средство идентично предыдущему. Оно имеет в основе то же действующее вещество. Но концентрация компонента в четыре раза выше (25 мг против 100).

Потому Гипотиазид считается более мощным, используется осторожно, в тяжелых случаях. Строго по назначению врача и под его контролем.

Список тиазидных диуретиков неполный. На деле их гораздо больше, однако это ключевые средства, которые активно назначаются специалистами по кардиологии.

Для всех лекарств этого типа характерно отсутствие дозозависимости. То есть от количества принимаемого средств клинический эффект не зависит, результат лучше не становится. Скорее наоборот.

Растут риски передозировки и противоположного действия, в такой ситуации возможны необратимые повреждения почек, сердца, сосудов. Также летальный исход.

Основания для применения лекарства зависят от конкретного наименования средства.

Если говорить о препаратах индапамидового ряда, они используются в рамках терапии артериальной гипертензии независимо от ее тяжести.

Если говорить об усредненном перечне показаний, тиазидные диуретики используются в таких случаях:

• Сердечная недостаточность в декомпенсированной фазе.
• Дисфункция со стороны почек.
• Также отеки нефро- или кардиогенного происхождения. Для продолжительного применения препараты не подходят. Используются ситуативно или курсами, по усмотрению врача.
• Глаукома. Увеличение внутриглазного давления. Не во всех случаях, только в субкомпенсированной фазе.
• Несахарный диабет почечного происхождения. Нарушение реакции структур выделительной системы к вазопрессину, который отвечает за адекватное обратное всасывание жидкости. Используется с большой осторожностью.
• В перечень показаний включаются и нефропатии разного происхождения. В любом случае, вопрос целесообразности использования решается врачом. Также и конкретные наименования подбираются специалистом.

Тиазидные диуретики при гипертонии, однако, назначаются наиболее часто, потому рост давления считается ключевым основанием.

• Тяжелые формы почечной или печеночной недостойности. В декомпенсированной фазе. До частичной нормализации состояния.
• Индивидуальная непереносимость основного действующего компонента или вспомогательных веществ.
• Поливалентная аллергическая реакция на лекарства. Встречается сравнительно редко, сопровождается невозможностью использовать некоторые медикаменты.
• Сахарный диабет. Неконтролируемый. До коррекции состояния и его компенсации.
• Подагра в тяжелой форме. С частыми рецидивами. Иначе — разновидность артрита, воспаления суставов. Обуславливается нарушением обмена веществ в организме.
• Также к противопоказаниям относят период беременности, грудного вскармливания. Не рекомендуется применение лекарств у детей, не считая некоторых наименований. Вопрос решается в индивидуальном порядке.

Нежелательные явления чаще развиваются при применении средств индапамидового ряда.

Гидрохлортиазид провоцирует нарушения реже. Усредненный список представлен группой отклонений:

• Головная боль, невозможность нормально ориентироваться в пространстве.
• Тошнота, реже рвота.
• Резкое падение артериального давления с развитием тех же неврологических признаков.
• Нарушения зрения. Нечасто.
• Тахикардия. Увеличение количества сокращений сердца в минуту. Встречается в основном на фоне применения Индапамида и его аналогов.
• Понос.
• Слабость, сонливость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.
• Аллергические реакции. В основном — дерматиты, кожная сыпь.

Также обнаруживаются отклонения со стороны показателей крови. Несмотря на обширный перечень, вероятность развития нарушения незначительна. Потому медикаменты данного типа сравнительно безопасны.

Тиазидные диуретики позволяют снизить артериальное давление, нормализовать объем жидкости в организме, вывести излишки. Для продолжительного применения средства не подходят.

Также нельзя самостоятельно подбирать медикаменты. Только по назначению врача.

В отличие от прочих мочегонных, это оптимальные средства по сочетанию безопасности и эффективности. Стоимость делает их одними из наиболее доступных.

Артериальная гипертензия — патология, которая характеризуется повышенным давлением и страдают от нее очень много людей. Диуретики при гипертонии очень хорошо снижают давление до нормальных показателей. Эти лекарства эффективные и с незначительными побочными действиями. Благодаря мочегонному действию значительно снижается нагрузка на сердце, улучшается самочувствие человека.

Мочегонные средства показаны для длительного лечения гипертонии, но в небольших дозах. Большие дозировки провоцируют сахарный диабет, увеличивают холестерин в крови. Диуретики применяются не только при гипертонии и сердечной недостаточности, но и при других заболеваниях:

• почечная недостаточность;
• цирроз печени;
• гломерулонефрит острой формы;
• глаукома;
• отек легких;
• нефротический синдром.

Вернуться к оглавлению

Наличие избыточного количества жидкости в крови и суженые сосуды влияют на повышение артериальной гипертензии и развитие сердечной недостаточности. Увеличивается сердцебиение в результате медленного движения крови по сосудам. Гипертония чаще возникает у людей пожилого возраста, вследствие нарушения работы почек и задержки жидкости в организме. Мочегонные при гипертонии стимулируют почки выводить лишнюю жидкость, снимают нагрузку с сердца и сосудов. Воздействие, которое оказывают диуретические лекарства:

Избыток жидкости может быть выведен из человеческого организма такими препаратами.

• влияют на процесс фильтрации и всасывания в почечных каналах;
• выводят лишнюю жидкость с организма человека;
• имеют сосудорасширяющие влияние.

Вернуться к оглавлению

Перед приемом мочегонных таблеток при гипертонии обязательно нужно пройти консультацию врача. Если есть оттеки, выяснить причину появления. Диуретики изменяют солевой баланс в организме, самостоятельно начинать лечение этими препаратами нельзя, может проявиться побочный эффект. Врач назначает нужную дозу для лечения высокого давления и знакомит с особенностями приема. При лечении диуретиками следует соблюдать такие правила:

• Уменьшить употребления соли.
• Исключить пищу богатую калием (при лечении калийсодержащими средствами).
• Пить диуретики утром.
• Применять лекарства, содержащие калий, если назначенные мочегонные средства выводят его из организма.
• Для предупреждения появления побочных эффектов, исключить алкоголь и препараты снотворного действия.
• Регулярно измерять артериальное давление.

Мочегонные средства на 40% уменьшают риск возникновения инсульта и инфаркта.

Средства делятся на несколько видов:

Выводят натрий, хлор, в малых количествах калий. Не имеют привыкания, оказывают мочегонное действие даже при длительном приеме. Начинают действовать через два часа после применения. При лечении чаще выписывают на начальной стадии гипертонии. Они слабее по действию, чем петлевые диуретики, но сильнее средств народной медицины.

Этот тип диуретиков выводит с мочой натрий, при этом сохраняет калий. Обычно применяют одну таблетку в сутки. Действие начинается через два часа, некоторые проявляют мочегонный эффект на вторые сутки. Калийсберегающие таблетки применяют при ГБ (гипертонической болезни) только в комплексе с другими мочегонными средствами. Самостоятельно они имеют низкое терапевтическое действие.

Назначают больным с высокими показателями гипертонии и сильными оттеками. Действие лекарств наступает очень быстро, длится около трех часов. При этом может возникать риск нарушения ионного баланса в организме человека. Чтобы предупредить это состояние, применяют таблетки калия — «Аспаркам», «Калинор», «Панангин». Назначают с маленькой дозы и увеличивают при необходимости для достижения большего снижения давления.

Рекомендуют эти средства, если лекарства других видов не подходят больному с гипертонией второй и третьей степени. Начинают прием с очень малых доз, до достижения нормализации кровяного давления. Если этого не происходит, добавляют еще один препарат в комплекс, но в маленькой дозе. Самим эффективным составом лекарств является: