Точки выслушивания тонов сердца

- admin · 26.11.2019

Аускультация сердца: точки выслушивания

Сердечные тоны и шумы – это звуки, издаваемые бьющимся сердцем в результате турбулентного (изменяющего направление, скорость и давление) потока крови по его камерам через клапанный аппарат. Для их изучения используется метод аускультации (выслушивания), который проводится врачом с помощью фонендоскопа. Аускультация сердца помогает в ранней диагностике патологии сердца и его клапанов. Ежедневно в истории болезни пациента фиксируются изменения характеристик сердечных звуков.

В сердце находятся четыре клапана: два пропускающих кровь из предсердий в желудочки (левый — двустворчатый митральный, правый — трехстворчатый трикуспидальный) и два — из желудочков в крупные сосуды (аортальный — из левого желудочка в аорту, легочный — из правого желудочка в легочную артерию ). При их ритмичном открытии и закрытии и возникают звуковые феномены сердца — тоны. У здоровых людей в области сердца выслушивается два основных сердечных тона — первый и второй.

Первый (систолический) тон складывается из звуков, возникающих в сердце во время сокращения (систолы) и появляется из-за колебаний миокарда обоих желудочков (мышечный компонент), закрытия створок митрального и трикуспидального клапанов (клапанный компонент ), «дрожания» стенок аорты и легочной артерии в момент мощного поступления в них объема крови из желудочков (сосудистый компонент ), сокращения предсердий (предсердный компонент). Громкость этого звукового феномена определяется скоростью нарастания давления в желудочках во время сокращения. Второй (диастолический) тон возникает из-за быстрых колебаний клапанов аорты и легочной артерии при их закрытии во время начала расслабления сердца (диастолы). Его громкость определяется скоростью, с которой захлопываются створки двух- и трехстворчатого клапанов. Герметичность захлопывания створок клапанов является гарантией сохранения нормальной громкости этих двух тонов.

У детей и подростков в норме могут выявляться тихие низкочастотные дополнительные третий и четвертый тоны, что не является признаком заболевания.

Происхождение третьего тона обусловлено колебаниями стенок преимущественно левого желудочка при чрезмерно быстром их наполнении кровью в начале расслабления сердца, четвертого — за счет сокращения предсердий в конце диастолы.

Шумом называется патологическое звуковое явление, формирующееся в сердечных отделах и в крупных сосудах при турбулентном течении крови. Шумы могут быть как функциональными, возникающими в норме и при внесердечных заболеваниях, не обусловленных изменениями структуры сердца, и патологическими, которые могут указывать на органическое поражение сердца и его клапанного аппарата. По отношению к времени появления они могут быть систолическими и диастолическими.

Аускультация сердца: суть обследования, норма и патология, проведение

Все материалы публикуются под авторством, либо редакцией профессиональных медиков ( об авторах ), но не являются предписанием к лечению. Обращайтесь к специалистам!

Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог

Аускультация – это метод обследования пациента, основанный на выслушивании звуковых колебаний, создаваемых работой того или иного органа. Услышать подобные звуки возможно с помощью специальных инструментов, прототипы которых известны еще с глубокой древности. Они называются стетоскоп и стетофонендоскоп. Принцип их работы основывается на проведении звуковой волны до органа слуха врача.

Преимущества и недостатки метода

Аускультация сердца является ценным методом обследования пациента еще на догоспитальном этапе, когда нет возможности выполнить лабораторно-инструментальные исследования. Методика не требует специальной аппаратуры и позволяет предположить предварительный диагноз, основываясь только на знаниях и клиническом опыте врача.

Однако, разумеется, основываться только лишь на данных аускультации при постановке диагноза нельзя. Каждый пациент с подозрением на кардиологическую патологию по данным аускультации должен дообследоваться с помощью лабораторно-инструментальных методов в обязательном порядке. То есть аускультация помогает только предположить, но ни в коем случае не подтвердить или исключить диагноз.

Когда проводится аускультация сердца?

Аускультация сердца проводится каждому пациенту любого возраста при первичном осмотре врача терапевта, педиатра, кардиолога, аритмолога, пульмонолога или врача иного терапевтического профиля. Кроме этого, аускультация проводится кардиохирургом, торакальным (грудным) хирургом или анестезиологом перед оперативными вмешательствами.

Также “выслушивать” сердце должны уметь врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи при первичном осмотре больного.

Аускультация может быть информативна при таких заболеваниях, как:

Пороки сердца. Звуковые феномены заключаются в наличии шумов и дополнительных тонов, возникновение которых обусловлено грубыми нарушениями гемодинамики (продвижения крови) внутри сердечных камер.
Перикардит (воспаление околосердечной сумки). При сухом перикардите выслушивается шум трения перикарда, обусловленный трением воспаленных перикардиальных листков между собой, а при выпотном – ослабление и глухость сердечных тонов.
Нарушения ритма и проводимости по сердцу характеризуются изменениями частоты сердечных сокращений в минуту.
Инфекционный эндокардит (бак. эндокардит) сопровождается шумами и тонами, характерными для пороков сердца вследствие воспалительных изменений клапанов сердца.

Как проводится исследование?

Алгоритм аускультации сердца заключается в следующем. Врач при благоприятных условиях в кабинете (хорошее освещение, относительная тишина) должен провести предварительный опрос и осмотр пациента, попросив его раздеться и освободить грудную клетку. Далее с помощью фонендоскопа или стетоскопа после аускультации легочных полей врач определяет точки выслушивания сердца. При этом он интерпретирует полученные звуковые эффекты.

Точки аускультации сердца определяются положением клапанов в сердечных камерах и проецируются на переднюю поверхность грудной клетки и определяются по межреберьям справа и слева от грудины.

Так, проекция митрального клапана (1 точка) определяется в пятом межреберном промежутке под левым соском (Mitral valve, “М” на рисунке). Для его выслушивания у женщин необходимо попросить пациентку придержать левую молочную железу рукой.

Следующей выслушивается точка проекции аортального клапана (2 точка) , который проецируется во второй межреберный промежуток от правого края грудины (Aortic valve, “А” на рисунке). На этом этапе врач обращает внимание на двухтональность сердечных сокращений.

Затем фонендоскоп устанавливается в точку проекции клапана легочной артерии (3 точка) во втором межреберном промежутке ближе к левому краю грудины (Pulmonis valve, “Р” на рисунке).

Четвертым этапом аускультации является точка выслушивания трикуспидального, или трехстворчатого клапана (4 точка) – на уровне четвертого ребра ближе к правому краю грудины, а также у основания мечевидного отростка (Trikuspid valve, “Т” на рисунке).

Заключительным этапом аускультации является выслушивание зоны Боткина-Эрба (5 точка, “Е” на рисунке), которая дополнительно отражает звуковое проведение из аортального клапана. Данная зона располагается в третьем межреберном промежутке от левого края грудины.

Выслушивание каждой области должно осуществляться с задержкой дыхания на несколько секунд после глубокого вдоха и выдоха. Также аускультация может проводиться как в положении лежа, так сидя и стоя, с наклоном туловища вперед и без.

Расшифровка результатов

Нормальные звуковые эффекты при аускультации сердца заключаются в наличии двух тонов, которые соответствуют поочередному сокращению предсердий и желудочков. Также в норме должны отсутствовать шумы и патологические сердечные ритмы (ритм перепела, ритм галопа).

Шумы представляют собой звуки, которые появляются при патологическом поражении клапанов – грубые при стенозе (рубцовом сужении) клапана и мягкие, дующие при недостаточности (неполном смыкании створок) клапана. И в первом, и во втором случае шум обусловлен неправильным током крови через суженное или, наоборот, расширенное клапанное кольцо.

примеры типичных шумов при патологии и распределение их по тонам (1-4)

Так, например, при стенозе митрального клапана будет выслушиваться диастолический шум (между 11 и 1 тонами) под левым соском, а систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же точке характерен для недостаточности митрального клапана. При стенозе аортального клапана выслушивается систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана – диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

Патологические ритмы в сердце заключаются в возникновении звуков между двумя основными тонами, которые в целом дают специфические созвучия. Например, при пороках сердца выслушиваются ритм галопа и ритм перепела.

Таблица: распространенные явления, регистрируемые с помощью аускультации

Аускультация сердца у детей

Выслушивание сердца у маленьких пациентов мало чем отличаются от такового у взрослых. Аускультация осуществляется в той же последовательности и по тем же точкам проекции клапанов. Различается лишь интерпретация услышанных звуковых эффектов. Так, например, для сердечных сокращений новорожденного ребенка характерно отсутствие пауз между каждым сердечным сокращением, и стук сердца выслушивается не в привычном всем ритме, а напоминает равномерные удары маятника. Для всякого взрослого пациента и для ребенка в возрасте старше двух недель такой сердечный ритм, называемый эмбриокардией, является признаком патологии – миокардита, шока, агонального состояния.

Кроме этого, у детей, особенно в возрасте старше двух лет, наблюдается акцент второго тона на легочной артерии. Это не является патологией в том случае, если при аускультации отсутствуют систолические и диастолические шумы.

Последние могут наблюдаться у детей раннего возраста (до трех лет) при врожденных пороках развития, а у детей старше трехлетнего возраста – при ревматических болезнях сердца. В подростковом периоде тоже могут выслушиваться шумы в точках проекции клапанов, но в основном они обусловлены функциональной перестройкой организма, а не органическим поражением сердца.

В заключение следует отметить, что не всегда нормальная аускультативная картина при выслушивании сердца свидетельствует о том, что у пациента все в норме. Это обусловлено отсутствием шумов в сердце при некоторых видах патологии. Поэтому при малейших жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы у пациента желательно выполнить ЭКГ и УЗИ сердца, особенно в том случае, если речь идет о детях.

Правила проведения аускультации сердца и результаты

Прослушивание сердца при помощи фонендоскопа помогает оценить ритм сокращений, звучность тонов, наличие патологических шумов при сокращениях камер и работе клапанного аппарата. Аускультация используется как часть физикального обследования больного. Она позволяет поставить диагноз на начальных стадиях болезни и составить рациональный план дальнейшего обследования.

? Читайте в этой статье

Общие правила проведения и точки выслушивания тонов, клапанов, шумов

Пациент может находиться в вертикальном или горизонтальном положении. Для лучшей оценки звучания тона его слушают на задержке дыхания после выдоха. Существует схема проведения аускультации – последовательное выслушивание тонов и шумов по определенным точкам.

Первая точка

Соответствует месту верхушечного толчка, определяется левое атриовентрикулярное отверстие. Поэтому перед прослушиванием нужно его определить при пальпации. Пациент делает вдох и выдох, задерживает дыхание. В этой точке можно определить:

Первый тон идет после длинной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии или верхушечным толчком, громче 2 тона, может быть усиленным, ослабленным или раздвоенным.
Второй тон следует после короткой паузы, отражает период диастолы (наполнения желудочков кровью).

Рекомендуем прочитать статью о том, как делают ЭКГ. Из нее вы узнаете о подготовке к процедуре и ее проведении, расшифровке показателей у взрослых и детей, возможных отклонениях.

А здесь подробнее о зубце Т на ЭКГ.

Вторая точка

Расположена в 2 межреберном промежутке справа по отношению к грудине. В этой зоне слышна аорта, преобладает 2 тон. Он может быть ослаблен (1 и 2 одинаковой громкости), расщеплен (два нечетких тона), раздвоен (два четких тона вместо одного).

Третья точка

Находится слева, симметрично правой. Оценивают работу клапана легочной артерии. Мелодия похожа на 2 точку. Чаще всего 2 тон над этой зоной усилен, выявляется акцент второго тона.

Четвертая точка

Ее находят вблизи мечевидного отростка грудины. Исследуют работу трикуспидального клапана и правого отверстия между предсердием и желудочком. Первый тон преобладает аналогично 1 точке.

Пятая точка

Аускультация проводится в 3 межреберье на левой стороне грудины. Тоны примерно одинаковой громкости. Если появился дополнительный звук между ними, то это шум над аортальным клапаном. Он считается систолическим при появлении в интервале от 1 до 2 тона, диастолическим – между 2 и 1.

Как упростить процедуру обследования

При обычной аускультации нужно помнить звучание тонов в каждой точке, для того чтобы провести их сравнительный анализ. Интересным усовершенствованием этой диагностической процедуры является бинауральная синхронная методика. Для этого используют фонендоскоп с двумя головками, изготовленный фабричным способом или самостоятельно.

Если его головки одновременно разместить в двух точках (2 и 3, 1 и 4), то легко сравнить звучание тонов и преобладание звучания одного из них.

Проведение аускультации у детей

Особенностями развития сердечно-сосудистой системы является ее постепенное формирование. То есть у детей и взрослых людей может быть совершенно разная аускультативная картина.

Это проявляется такими особенностями:

появление 3 и 4 тона как вариант нормы;
второй тон более громкий и четкий;
ритм маятника у новорожденных – все интервалы между тонами равные;
шумы в сердце у подростков, не имеющие клинического значения.

Для прослушивания детей используют специальный фонендоскоп. Методика проведения обследования сердца аналогичная взрослой. Если врач слышит шум у новорожденного, то это может быть признаком врожденного порока сердца, а у более старших детей – приобретенного, ревматического происхождения.

Результаты и рекомендации

После аускультации врач может предположить наличие следующих патологических состояний:

недостаточность смыкания клапанов;
сужение отверстия между предсердием и желудочком;
гипертрофия миокарда;
низкая сократительная способность желудочков;
аритмия – тахикардия, замедленный ритм, внеочередные сокращения;
недостаточность кровообращения.

В норме

У здорового человека тоны сердца ясные и чистые, ритм сокращений правильный, нет дополнительных тонов или шумов. Первый тон возникает при сокращении желудочков, при этом клапаны крупных артерий (аортальный и легочной) открываются, а атриовентрикулярные смыкаются.

В верхних отделах 1 тон громкий, затем идет небольшая пауза и возникает 2 тон. Его появление связано с обратным движением клапанов, он короче 1, сразу после него возникает более продолжительная пауза.

При пороках

Врожденные или приобретенные пороки сердца имеют одинаковые аускультативные признаки. Они зависят от того, что преобладает – недостаточность клапана или стеноз отверстия. В некоторых случаях оба эти состояния выявляют одновременно. Типичными изменениями при прослушивании бывают:

митральная недостаточность – слабый 1 тон на верхушке вместе с систолическим шумом, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией;
митральный стеноз – сильный 1 тон и дополнительный 3 тон (щелчок открытия клапана) на верхушке, диастолический шум в начальную и конечную фазы;
аортальная недостаточность — слабый 1 тон на верхушке и 2 над аортой при ревматизме, сифилис и атеросклероз протекают со звучным 2 тоном, диастолический шум, функциональный систолический шум, двойной тон Траубе и шум Дюрозье;
аортальный стеноз – первый и второй тон ослаблен, грубый систолический шум над аортой;
недостаточность клапанов легочной артерии – ранний диастолический затихающий шум над 3 точкой аускультации;
стеноз отверстия легочного ствола – грубый шум в период систолы, 2 тон ослаблен или расщеплен;
сужение правого атриовентрикулярного отверстия – громкий 1 тон на вдохе, шум в диастолу, который сильнее на вдохе;
недостаточность трикуспидального клапана – систолический шум на мечевидном отростке и 3 межреберные слева от грудины, сильнее на вдохе.

При шумах

Причинами шумов могут быть пороки сердца, но также встречаются и функциональные. Систолический шум возникает в таких случаях:

нервное или эмоциональное перенапряжение;
лихорадка;
анемия;
тиреотоксикоз;
расширение аорты или легочной артерии;
у здоровых молодых людей с астеническим телосложением.

Диастолический шум обычно прослушивается при органических изменениях в сердце.

Рекомендуем прочитать статью о мониторировании ЭКГ по Холтеру. Из нее вы узнаете о методике и преимуществах перед обычным ЭКГ, о показаниях к проведению процедуры, особенностях применения у детей.

А здесь подробнее о норме ЭКГ у детей.

Аускультация может быть использована как начальный этап обследования при заболеваниях миокарда и магистральных сосудов. Она позволяет оценить работу сердечной мышцы и клапанного аппарата. При помощи прослушивания можно исследовать происхождение шумов в миокарде и выявить изменения тонов. На основании полученных данных врач ставит предварительный диагноз и направляет пациента на обследование.

Нередко кардиологи констатируют шумы в сердце у взрослого. Причины этого опасного состояния могут крыться в порока миокарда, изменениях состава крови. Но не всегда опасно это состояние.

Проводится пальпация и перкуссия сердца при первичном осмотре у кардиолога. Также выполняется аускультация области миокарда. Врач определяет границы сердца, выявляет абсолютную тупость краев, сравнивая результат с нормой для возраста и пола.

Если возник дефект межжелудочковой перегородки у новорожденного или взрослого, то в основном требуется операция. Он бывает мышечный, перемембранозный. При аускультации слышны шумы, самостоятельное закрытие происходит редко. Какова гемодинамика, лечение?

В результате нарушения строения, растяжения аортральной стенки может развиться аневризма синуса Вальсальвы. Обследование при подозрении необходимо провести как можно раньше, начинают в ЭхоКГ. Лечение заключается в ушивании аортальной стенки.

Если есть подозрения, что у пациента сердечная недостаточность, диагностика поможет подтвердить подозрения. Ее назначают при острой и хронической форме. Лабораторная дифференциальная диагностика включает анализ мочи, bnp, применяются дополнительные методы исследования сердца.

Когда определить приступы аритмии, назначается ЧПЭФИ сердца. Процедура проводится с предварительной подготовкой. В чем плюсы и минусы чреспищеводного электрофизиологического исследования?

Выявить сердце справа может кардиолог в довольно взрослом возрасте. Такая аномалия зачастую не представляет угрозы для жизни. Люди, у которых сердце справа, просто должны предупреждать врача, например, перед проведение ЭКГ, так как данные будут немного отличными от стандартных.

Иногда точно прослушать шумы не представляется возможным. В этом случае на помощь приходит фонокардиография сердца. Метода позволяет прослушать даже плод без вреда для мамы и ребенка. Но изначально потребуется аускультация.

Появиться миксома сердца может внезапно, также она считается наследственной. Выявляется опухоль предсердия, желудочка, митрального клапана. Симптомы специфичные, не всегда видны на ЭКГ. Лечение заключается в удалении с помощью операции.