Тромболитическая терапия при окс

Тромболитическая терапия как метод фармакоинвазивной стратегии при ОКС с подъемом сегмента ST в условиях удаленности от региональных сосудистых центров Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Поспелова Ю.Е., Руссу О.Г.

В статье проанализированы случаи проведения реперфузионной терапии с применением тканевого активатора плазминогена (Актилизе) у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST, поступивших в стационар БУ «Пыть-Яхская окружная клиническая больница» в период с января по ноябрь 2015 года.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Поспелова Ю.Е., Руссу О.Г.

Текст научной работы на тему «Тромболитическая терапия как метод фармакоинвазивной стратегии при ОКС с подъемом сегмента ST в условиях удаленности от региональных сосудистых центров»

охранения к научно-практическим судебно-медицинским конференциям, по итогам которых вырабатывать обоснованную диагностическую и лечебную тактику с учетом современных достижений медицинской науки.

1. Синельников, Р. Д., Синельников, Я.Р., Синельников, А.Я. Атлас анатомии человека: в 4 томах. — М., 2010.

2. Основные анатомические и физиологические данные для использования в радиационной безопасности: референтные значения. Публикация МКРЗ 89. — М., 2007.

3. Калитиевский, П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. — М., 1993.

4. Автандилов, Г.Г. Основы патологоанатомиче-ской практики. — М., 1994.

5. Привес, М.Г., Лысенков, Н.К., Бушкович, В.И. Анатомия человека. — СПб., 1985.

6. Кованов, В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 2001.

7. Островерхов, Г.Е., Бомаш, Ю.М., Лубоцкий, Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1996.

8. Вильцев, И.М., Кузьмичев, Д.Е., Раннев, А.Ю., Кузьмичева, Т.Г. К вопросу диагностики повреж-

опыт и инновации №1 2016

дений сердца. Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Барнаул-Новосибирск-Красноярск., 2013.

9. Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Вотинцев, А.А., Никулина, Л.Р. Проблема ятрогений в медицине // Научно-медицинский журнал Вестник Югры. — Ханты-Мансийск, 2015.

10.Кузьмичев, Д.Е., Вильцев, И.М., Зиганшин, И.З., Ахметшин, Р.Р. Повреждения травматическим оружием // Научно-медицинский журнал Вестник Югры. — Ханты-Мансийск, 2015.

11. Хохлов, В.В., Кузнецов, Л.Е. Судебная медицина. — Смоленск, 1998.

12.Кузнецов, Л.Е. Судебно-медицинская экспертиза. — М., 2002.

13.Юрина, Н.А., Радостина, А.И. Гистология. — М., 1995.

14.Приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н.

15.Клевно, В.А., Куликов, С.Н., Копылов, А.В. Медицинские критерии вреда здоровью. — М., 2012.

16.Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10).

17.Трунин, Е. М., Михайлов, А. П. Лечение ранений и повреждений шеи. — СПб., 2004.

ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ КАК МЕТОД ФАРМАКОИНВАЗИВНОЙ СТРАТЕГИИ ПРИ ОКС С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА БТ В УСЛОВИЯХ УДАЛЕННОСТИ ОТ РЕГИОНАЛЬНЫХ СОСУДИСТЫХ ЦЕНТРОВ

врач высшей категории, заведующий кардиологическим отделением БУ «Пыть-Яхская окружная клиническая больница»

главный врач БУ «Пыть-Яхская окружная клиническая больница»

В статье проанализированы случаи проведения реперфузионной терапии с применением тканевого активатора плазминогена (Актилизе) у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента БТ, поступивших в стационар БУ «Пыть-Яхская окружная клиническая больница» в период с января по ноябрь 2015 года.

Ключевые слова: тромболизис, реперфузионная терапия, доступность специализированной помощи

Актуальность. Главная проблема сохранения жизнеспособного миокарда при ОКС^Т — это своевременность реваскуляризации. Известно, что наибольшую эффективность имеют мероприятия, проведенные в течение первых 2-3

часов после появления симптоматики (1,2). Общее время между появлением симптомов ишемии и реперфузией (тромболизисом или ЧКВ) является главным фактором, определяющим современную стратегию при выборе метода

реперфузии. Первичное ЧКВ при ОКСпБТ является предпочтительным методом реперфузии, если оно может быть выполнено в круглосуточном режиме в крупном сосудистом центре опытным оператором в срок не более 90 мин при этом время «дверь-баллон» от момента поступления пациента в центр до раздувания баллона должно составлять не более 60 мин (3-6). Согласно современным рекомендациям по организации ре-перфузионных стратегий (7) при невозможности своевременного выполнения первичного ЧКВ следует рассмотреть возможность проведения ре-перфузии с помощью тромболизиса с последующим направлением пациента в региональный сосудистый центр (РСЦ) для проведения плановой коронароангиографии или спасительного ЧКВ при неэффективном тромболизисе.

В условиях удаленности от крупных сосудистых центров, выполняющих ЧКВ, когда время задержки в связи с транспортировкой пациента составляет более 120 мин, тромболизис остается основным методом реваскуляризации при ОКСпБТ.

С учетом географического положения и транспортной схемы Нефтеюганского района, на территории которого расположен г. Пыть-Ях, «БУ Пыть-Яхская ОКБ» отнесена в зону ответственности БУ ХМАО-Югры «Окружной кардиологический диспансер «Центр диагностики и сердечно-сосудистой хирургии» (г.Сургут). Расстояние между названными лечебными учреждениями составляет около 110 км. В «БУ Пыть-Яхская ОКБ» госпитализируются пациенты с прилежащих территорий Нефтеюганского района в радиусе 120 км, доставляемые линейными бригадами сельских поселений и Центра медицины катастроф. Большая протяженность затрудняет доставку пациента в рекомендованный период i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2. Использование тромболитиков является доступным и эффективным методом сохранения жизнеспособного миокарда у пациентов с ОКСпБТ в условиях удаленности от центров интервенционной кардиологии с задержкой первичного ЧКВ более 90 мин.

3. Наличие алгоритма оказания помощи пациентам с ОКСпБТ позволило оптимизировать диагностический и лечебный процесс пациентов с ОКСпБТ в условиях удаленности от РСЦ, повысить доступность специализированной и высокотехнологичной помощи пациентам с ОКСпБТ.

4. Анализ полученных данных позволяет разработать пути улучшения оказания помощи пациентам с ОКСпБТ, основной целью ко-

опыт и инновации №1 2016

торой является сохранение жизнеспособного

миокарда с использованием реперфузионной

терапии при минимальных задержках.

1. Steg, PG, James, SK, Atar, D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33(20):2569-619.

2. Gershlick, AH, Banning, AP, Myat, A, et al. Reperfusion therapy for STEMI: is there still a role for thrombolysis in the era of primary percutaneous coronary intervention? Lancet 2013;382(9892):624-32.

3. O’Gara, PT, Kushner, FG, Ascheim, DD, et al. 2013ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;127(4):e362-e425.

4. Boersma, E, Maas, AC, Deckers, JW, Simoons, ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348(9030):771-5.

5. Boersma, E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006;27(7):779—88.

6. Рекомендации по реваскуляризации миокарда Европейского общества кардиологов (ESC) и Европейской ассоциации кардиоторакальных хирургов (EACTS) 2014. Российский кардиологический журнал №2 (118)/2015:29-30.

РОЛЬ СОВРЕМЕННЫХ ЦИФРОВЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ОБРАБОТКИ ИЗОБРАЖЕНИЙ В ОБЪЕКТИВИЗАЦИИ ВЫБОРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ У

БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗАМИ

кафедра госпитальной хирургии БУВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет»,

БУ «Сургутская окружная клиническая больница»

кафедра госпитальной хирургии БУВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет»

кафедра госпитальной хирургии БУВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет»,

БУ «Сургутская окружная клиническая больница»

БУ «Сургутская окружная клиническая больница»

В статье отражена объективизация критериев выбора оптимальной хирургической тактики у больных с панкреонекрозами путем использования компьютерной томографии с последующей муль-типланарной и 30-реконструкцией.

Ключевые слова: панкреатит, лучевая диагностика, поджелудочная железа

Тромболитическая терапия при окс

• Существует четкая зависимость между временем начала тромболитической терапии и прогнозом пациентов. Так лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, привело к спасению 60-80 жизней пациентов на 1000 больных к 35 дню наблюдения, а ТЛТ, выполненная на 1-3 час. болезни, — 30-50 спасенных жизней на 1000 пациентов.
• Однако лишь 11% пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получили ее к 3 часу болезни!

В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1996) предлагается проводить тромболитическую терапию до 12-го часа от начала заболевания. Следует помнить, чтобы период от начала лечения был минимальным. Назначение тромболитиков после 12 часов нецелесообразно.

Показания к тромболитической терапии сформулированы достаточно четко. Это типичный ангинозный приступ длительностью от 30 мин. и более, сопровождающийся ЭКГ-признаками, развивающегося ИМ:
• подъем сегмента ST над изоэлектрической линией не менее чем на 1 мм в одном из отведений от конечностей, или
• не менее чем на 2 мм в двух последовательных грудных отведениях, или
• вновь развившаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса).
• При атипической клинической картине дебюта ИМ, но при наличии характерных изменений ЭКГ, ТЛТ терапия может быть рекомендована.

Новое понятие современной кардиологии — «прерванный инфаркт миокарда» — полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии. Это состояние описывается как:
• 1) полное прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до

Используемые тромболитики при тромболитической терапии

Стрептокиназа — 1,5 млн. ед. за 30-60 мин. на 100 мл физраствора или 5% глюкозы.
Альтеплаза — фибирин-специфический агент — может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза.
Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение — ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.

Тенектеплаза — рекомендована для болюсного введения на догоспитальном этапе.
Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана.
На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток — реканализация происходит хуже в утренние часы, т.е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели.
Выявляемое при стандартной ЭКГ быстрое снижение более чем на 80% ранее повышенного уровня сегмента ST позволяет точно определить больных с хорошим прогнозом при ИМ. Эти больные в дальнейшем не нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях. Напротив, отсутствие существенного снижения повышенного уровня сегмента ST не более чем на 20% с высоким уровнем достоверности указывает на отсутствие успешной реканализации коронарных сосудов.

Осложнения тромболитической терапии:

• острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков — рассматривается как показатель реканализации) — готовность к дефибрилляции;
• рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарада становится более тяжелым.

Безусловные противопоказания к тромболитической терапии(Европейское общество кардиологов):
— инсульт в анамнезе;
— недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;
— массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;
— известные нарушения в системе свертывания крови;
— повышенная кровоточивость;
— расслаивание аорты.

К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют:
— предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес;
— лечение непрямыми антикоагулянтами;
— беременность;
— пункцию некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль);
— травматическую реанимацию ;
— рефрактерную артериальную гипертензию — систолическое АД больше 180 мм рт.ст.;
— недавнюю лазеротерапию сетчатки.

Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. Доза аспирина 375-500 мг — разжевать. Тромбоасс в первые часы инфаркта миокарда не должен назначаться из-за его медленного всасывания.

Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8 -12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может использован для неотложной терапии.
Применение антикоагулянтов достаточно подробно изложено в статье о остром коронарном синдроме.

Тромболитическая терапия при окс

При раннем (до 3 ч) проведении тромболизиса отмечена похожая эффективность внутрикоронарного метода (делают только в специализированных кардиологических отделениях) и внутривенного системного (проводят в машине «скорой помощи» в период транспортировки, в любом отделении стационарного медучреждения или на дому). Последний обладает меньшими побочными эффектами (менее часто вызывает КШ и опасные аритмии). Так, в Англии 50% всех тромбонизисов проводится на дому (в 2/3 случаев — в первые 2 ч).

В Западной Европе в настоящее время для тромболизиса при инфаркте миокарда используются два временных промежутка «звонок—игла» (не должен превышать 90 мин) и «дверь—игла» (не должен превышать 30 мин). Тромболизис не показан, если не известно точно время начала ИМ или если тромболизис не может быть проведен в первые 12-24 ч.

При состоявшейся диагностике инфаркта миокарда больному в течение первых 6 ч целесообразно назначить тромболизис, так как ИМ любого типа в большинстве случаев обусловлен развитием тромбоза. Развивающийся некроз миокарда сопровождается большим выходом факторов (адреналина, АДФ, кусков базальной мембраны), вызывающих начало свертывания Обычно для тромболизиса применяют проактиваторы фибринолизина стрептокиназу, урокиназу, образующие комплекс с плазминогеном и переводящие его в активную форму — плазмин — с последующим расщеплением фибринового компонента тромба

Показания к проведению тромболизиса

Показания к проведению тромболизиса (пожилой возраст — не противопоказание):
• на ЭКГ определяются подъем интервала ST более 1 мм в двух и более смежных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в 2 из 3 отведений от конечностей II, III, avF (при подозрении на нижний ИМ), или наличие БЛНПГ (вероятно, когда субтотальная окклюзия коронарной артерии прогрессирует в тотальную), или идиовентрикулярный ритм,

• первые 6 ч инфаркта миокарда. Но при сохранении боли, подъеме сегмента ST и отсутствии зубца Q (когда миокард еще жив) «годятся» и первые 12 ч, если ИМ не завершился и имеется «мозаичность» клинической картины Решение о проведении тромболизиса в сроки после 12 ч принимается на основании клинической картины, анамнеза и ЭКГ

Проведение тромболизиса при ОКС без стойкого подъема сегмента ST (или с инверсией зубца Т, или отсутствием изменений на ЭКГ) не показано

Противопоказания к проведению тромболизиса

Противопоказания к проведению тромболизиса (обычно связаны с риском кровотечений):
• абсолютные:
— активное кровотечение, в том числе кровотечения из ЖКТ на протяжении последнего месяца, предшествующий свежий (не старше 6 месяцев) геморрагический инсульт (или субарахноидальное кровотечение в анамнезе);
— крупные хирургические вмешательства, роды, серьезные травмы (ЧМТ) в предыдущих 3 неделях;

• относительные:
— предполагаемое расслоение аорты;
— внутримозговая патология, не относящаяся к абсолютной (нарушения мозгового кровообращения, случившиеся в течение предыдущих 2 месяцев, даже при полном восстановлении всех функций к настоящему моменту);
— свежая травма;
— крупная операция давностью менее 3 недель;
— внутреннее кровотечение; множественные повторные ИМ с тяжелым постинфарктным кардиосклерозом; язвенная болезнь в фазе обострения;
— тяжелые болезни печени (цирроз печени — ЦП); геморрагический диатез; гломерулонефриты; болезни крови с кровоточивостью;
— тяжелая, плохо корригируемая АГ (более 180/110 мм рт. ст.);
— СД с тяжелой ангиоретинопатией; возможная беременность; лечение оральными антикоагулянтами в терапевтических дозах;
— пункция сосудов, не поддающихся прижатию; недавнее лечение сетчатки глаза лазером;
— травматическая или длительная реанимация (более 10 мин);
— аллергическая реакция на стрептокиназу в анамнезе (последние 2 года).
В этих случаях вводят ретеплазу или тенектоплазу.

Учебное видео тромболизиса при инфаркте миокарда

— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»